Příloha G k vyhlášce č. 192/1995 Sb. 

Vzor žádosti o udělení licence
pro zboží uvedené v příloze E

ŽÁDOST O UDĚLENÍ VÝVOZNÍ / DOVOZNÍ LICENCE

Číslo jednací žadatele:					Dne:

A. ÚDAJE O VÝVOZCI / DOVOZCI ZBOŽÍ

1. Úplný název organizace:					IČO:

2. Úplná adresa:

3. Telefon:							Fax/telex:

B. ÚDAJE O ZBOŽÍ

1. Název zboží:

2. Číslo položky nebo podpoložky celního sazebníku:

3. Specifikace zboží:

4. Účel použití:

5. Množstevní:					

6. Jednotková cena:

7. Hodnota OP:					

8. Hodnota FCO:

C. ÚDAJE O VÝROBCI (TUZEM. DODAVATEL) VÝVOZU / DOVOZU ZBOŽÍ 

1. Název výrobce:						IČO:

2. Úplná adresa:						Země:

3. Telefon:							Fax/telex:

D. ÚDAJE O ZAHRANIČNÍM SMLUVNÍM PARTNEROVI

1. Úplný název:

2. Země:

3. Úplná adresa:

4. Telefon:							Fax/telex:

5. Č. licence, příp. jiného oprávnění nebo dokumentu:

^*)Co se nehodí, škrtněte.

E. ÚDAJE O KONEČNÉM UŽIVATELI

1. Název:							U dovozu IČO:

2. Země:

3. Úplná adresa:

4. Telefon:						Fax/telex:

5. IIC /EUC/						Datum vystavení:

F. ÚDAJE O OBCHODNÍM PŘÍPADU

1. Číslo smluvního dokumentu:

2. Dodací podmínky:

3. Adresa propouštěcí stanice:

4. Druh dodávky:

5. Datum předpokl. odeslání / přijetí zásilky:

6. Způsob dopravy:

7. Platnost licence do:

8. Platební podmínky:

G. DALŠÍ ÚDAJE

Organizace níže podepsaná svým statutárním zástupcem žádá o vývozní/dovozní licenci podle údajů uvedených v této žádosti v souladu s přiloženými doklady a prohlašuje, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a že si je vědoma postihu v případě nepravdivě uvedených údajů. Zároveň se oprávněná organizace zavazuje MPO po uskutečnění vývozu/dovozu na základě této licence předat formou hlášení základní údaje o realizaci uvedeného vývozu/dovozu.

Datum:				Podpis a razítko oprávněné osoby:

Poznámky MPO:		Přijal dne:		 Kontroloval:

Rozhodnutí: