Příloha č. 1 k vyhlášce č. 169/1995 Sb. <Notes:///C12566D400713E4F/61B06BAD0FC763BEC12566AF007F1A09/B9461B6CD8DA7B1FC12566D40074526B>

Žádost
o zřízení nového odběrného místa - o zvýšení instalovaného příkonu *)

 Žadatel:
............................................................................. rodné číslo (IČO): .............. telefon. ................ fax: ............. Adresa: .......................................................... PSČ: ...... Žádá pro odběrné místo: ...................................................... Obec: ........ ulice: ....... č.k.: ..... č.p.: ..... patro: ..... PSČ: ...... Požadovaná hodnota rezervovaného příkonu: ....................... (kW, A)
 Stávající hodnota rezervovaného příkonu: ........................ (kW, A)
 (Odběratelé kategorií A a B vyplní údaj v kW, odběratelé kategorií C a D vyplní údaj v A - u odběratelů kategorií C a D se uvádí hodnota stávajícího jističe)

Požadovaný termín zahájení dodávky elektrické energie: .......................

Další charakteristika odběrného místa

Odběratelé kategorií A a B		Odběratelé kategorií C a D	
Elektrické spotřebiče	Příkon (kW)		Elektrické spotřebiče	Příkon (kW)	
	stávající	požadovaný				stávající	požadovaný	
				AKU	- centrální			
					- lokální			
				Hybridní	- centrální			
					- lokální			
				Přímotop	- centrální			
					- lokální			
				Ohřev vody	- přímotopný			
					- akumulační			
				Ostatní tepelné spotřebiče			
				Svářečky			
				Motory			
				Ostatní spotřebiče			
							
Celkem (kW)				Celkem (kW)			

Žadatel předkládá situační plánek v měřítku 1 : 1000 (2880) s vyznačením odběrného místa a sousedních objektů.

 Žádá-li žadatel o povolení elektrického vytápění, uvede v žádosti:

počet vytápěných místností ..................
celkový objem vytápěných místností ............. m3

 Svým podpisem dále žadatel:

  a) potvrzuje, že se seznámil s podmínkami připojení odběrného zařízení k rozvodnému zařízení dodavatele, které jsou nedílnou součástí žádosti,

b) zavazuje se uhradit podíl na účelně vynaložených nákladech dodavatele spojených s připojením a se zajištěním požadovaného příkonu. Podíl bude určen podle vyhlášky. K tomuto účelu se zavazuje uzavřít s dodavatelem elektrické energie samostatnou smlouvu,

c) bere na vědomí, že vlastník přípojky je podle  § 16 zákona č. 222/1994 Sb. <Notes:///C12566D400713E4F/61B06BAD0FC763BEC12566AF007F1A09/095B4C8C8231A464C12566D400743622> povinen zajistit její provoz, údržbu a opravy tak, aby se nestala příčinou ohrožení života a zdraví osob či poškození majetku; zejména je povinen udržovat stromoví v blízkosti elektrického vedení tak, aby vzdálenost mezi větvemi a venkovním vedením nebyla menší než 2 m.

 Dodavatel elektrické energie je povinen za úplatu elektrickou přípojku provozovat, udržovat a opravovat, pokud to její vlastník požádá.

 Datum: ......................... Podpis žadatele: ...................

 Vyplní vlastník nemovitosti:

 Příjmení a jméno: ......................... rodné číslo: ....................

 Adresa bydliště: ............................................................

 Vlastník nemovitosti:
  a) souhlasí se stavbou (rozšířením nebo změnou) elektrické přípojky či rozvodného zařízení nízkého napětí na dotčené nemovitosti,

b) souhlasem bere na vědomí, že zřízením (rozšířením) rozvodného zařízení na dotčené nemovitosti vzniká dodavateli elektrické energie podle  § 9 odst. 11 zákona č. 222/1994 Sb. <Notes:///C12566D400713E4F/61B06BAD0FC763BEC12566AF007F1A09/095B4C8C8231A464C12566D400743622> právo vstupovat a vjíždět na cizí pozemek v souvislosti se zřizováním, provozem, opravami a údržbou rozvodných zařízení.

 Datum: .................... Podpis vlastníka nemovitosti: ................