Příloha č. 6 k vyhlášce č. 302/1998 Sb.

Žádost o udělení souhlasu s vývozem látek a přípravků

ZÁKLADNÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE 

REFERENČNÍ ČÍSLO 

1. IDENTIFIKACE VYVÁŽENÉ LÁTKY

Název(y) látky ........................................................................................................................................................

Přítomné nečistoty ...................................................................................................................................................

Číslo EINECS1) ..................................... Číslo CAS1) ..................................... Číslo dle CS2) ...................................

2. IDENTIFIKACE PŘÍPRAVKU

Název(y) přípravku..........................................................................................................................

Název látky v přípravku....................................................................................................................

 i) % v přípravku ............................... Číslo EINECS1) ............................... Číslo CAS1) 
ii) % v přípravku ............................... Číslo EINECS1) ............................... Číslo CAS1) 

3. INFORMACE O VÝVOZU

Původ ........................................................ Určení...............................................................................

Předpokládané datum prvního vývozu ....................................................................................................

Předpokládané množství látky, které bude do země určení vyvezeno v roce následujícím po prvním vývozu

.................................................................................................................................................................

Zamýšlené použití v zemi určení (je-li známo) .............................................................................................

Jméno, adresa a další identifikační údaje dovozce nebo dovozní společnosti ................................................

4. POVĚŘENÉ SPRÁVNÍ ÚŘADY

V České republice         V zemi dovozu

................................................................  .........................................................................................

................................................................  .........................................................................................

................................................................  .........................................................................................

Zástupce vyvážející země

.................................................................

Podpis ....................................................     Úřední razítko

Datum   ....................................................

______________________
1) 	Dle seznamu v příloze č. 4.
2) 	Nařízení vlády č. 312/1997 Sb., kterým se vydává celní sazebník a kterým se stanoví sazby dovozního cla pro 		zboží pocházející z rozvojových a nejméně rozvinutých zemí a podmínky pro jejich uplatnění (celní sazebník).

Vysvětlivky k  žádosti o udělení souhlasu s vývozem látek a přípravků

1. Identifikační údaje vyplní žadatel; obsahují jméno, příjmení, bydliště a identifikační číslo, jde-li o fyzickou osobu oprávněnou k podnikání, nebo obchodní jméno (název), sídlo a identifikační číslo, jde-li o právnickou osobu, a dále obchodní jméno (název) a sídlo výrobce látky a přípravku.

2. Referenční číslo je údaj, pod kterým se průběh vyřizování záležitosti eviduje. Stanovuje jej ministerstvo pro danou látku a přípravek a pro danou zemi dovozu.

3. Žadatel vyplní položky 1 až 3

   	a) V položce 1 se uvede název látky, číslo EINECS a číslo CAS dle seznamu uvedeného v příloze č. 4 této 		vyhlášky a kód dle celního sazebníku. Dále se uvádějí hlavní nečistoty, je-li to důležité.
  	b) V položce 2 se uvede obchodní název přípravku a názvy látek obsažených v přípravku. Pro každou látku 		obsaženou v přípravku, která se nachází v příloze č. 4 této vyhlášky, se uvede její obsah v procentech a 		identifikační údaje uvedené v položce 1.
	c) V položce 3 se uvádí země určení a země původu látky. Dále se uvádí předpokládané datum prvního vývozu a 	předpokládané množství látky, které bude do země určení vyvezeno v roce následujícím po prvním vývozu. V 		této položce se uvádí zamýšlené použití v zemi určení, je-li známo, a také jméno, adresa a další identifikační údaje 	dovozce nebo dovozní společnosti.

4. Pověřené správní úřady vyplní položku č. 4. Zde se uvádí název, adresa, telefon, fax, telex a e-mail správního 	úřadu v České republice, kde lze získat další informace.
Dále se uvádí název, adresa, telefon, fax, telex a e-mail správního úřadu v zemi dovozu.

5. V komentáři k tomuto formuláři se uvádí informace o opatřeních, která je třeba učinit pro bezpečné nakládání s látkou, včetně uvedení kategorie nebezpečnosti, označení specifické rizikovosti a pokynů pro bezpečné nakládání.

V komentáři se dále uvádí způsob použití látky v České republice, souhrn omezujících opatření včetně jejich odůvodnění a další informace.