Last saved by: Michal Pelant

ROK XXXX	
Odběr povrchové vody -	název odběru:
	místo odběru:
	druh ekonomické činnosti:
Trvalý pobyt-sídlo povinného                                    Trvalý pobyt-sídlo provozovatele:
subjektu:
IČ: | | | IČ: |
OKEČ: | | | OKEČ: |
01 | Identifikační číslo odběru povrchové vody |
02 | Horní maticové číslo úseku toku | | Číslo polohy na úseku toku |
03 | Číslo hydrologického pořadí |
04 | Název vodního toku |
05 | Říční kilometr |
06 | Břeh | Levý | Střed | Pravý
07 | Okres / Obec / Katastrální území | | |
08 | Způsob stanovení hodnot odběru | měření | výpočet | odvození | odhad
09 | Kóta odběrného zařízení v m n.m. (Balt po vyrovnání) |
10 | Rozhodnutí o povolení k odběru povrchové vody

vydal: 
pod č.j.:

dne: 
platnost do:

v množství:                  l/s
                  tis.m^3/měs

max. l/s
                  tis. m^3/rok

| Pro účel:
11 | Rozhodnutí o stanovení ochranného pásma vodního zdroje |

vydal:
pod č.j.:

dne:

12 | Žádáme o přiložení platného rozhodnutí  o povolení k odběru povrchové vody | Ano / Ne
13 | Žádáme o přiložení platného rozhodnutí  o stanovení ochranného pásma vodního zdroje | Ano / Ne
14 | V příloze se předává kopie mapy k zakreslení místa odběru | Ano / Ne
Vyřizuje:	Datum:
Telefon:	Razítko a podpis:
Fax:
e-mail:
Část A k tiskopisu  Odběr povrchové vody
Identifikační číslo                     odběru povrchových vod | | | | | |
ODBĚR POVRCHOVÉ  VODY  ( v tis. m^3/měsíc – zaokrouhleno na jedno desetinné místo )
| _rok**) | _I | _II | _III | _IV | _V | _VI | _VII | _VIII | _IX | _X | _XI | _XII | _celkem
_15 | | | | | | | | | | | | | |
_16 | | | | | | | | | | | | | |
_17 | _výhled _5 _let | | | | | | | | | | | | |

^**) vyplní správce povodí

POČET  HODIN  ODBĚRU  ( zaokrouhleno na celé hodiny )
| _rok**) | _I | _II | _III | _IV | _V | _VI | _VII | _VIII | _IX | _X | _XI | _XII | _celkem
_18 | | | | | | | | | | | | | |
VYUŽITÍ ODEBRANÉ VODY  ( v tis. m^3  z celkového množství )

_pro _průtočné _chlazení

_pro _cirkulační _chlazení

_pro 
závlahy

_pro _živočišnou _výrobu

_pro _průmyslovou _technologii

_pro _vodovody  _(veř. _spotřebu)

_ostatní 
_odběry

_celkem

19 | | | | | | | |
POTŘEBA  VODY  ( v tis. m^3 z celkového množství ) 
_20 | _množství _vody _dodané _konečnému _uživateli, _bez _spotřeby _vody _při _úpravě _a _beze _ztrát _v _rozvodech |

Část B k tiskopisu  Odběr povrchové vody
Identifikační číslo                     odběru povrchových vod | | | | | |
JAKOST ODEBÍRANÉ POVRCHOVÉ  VODY  
| Datum odběru | _ukazatel | _teplota _vody | _pH | _konduk-tivita | _BSK5 | _CHSKCr | _N-NH4+ | _N-NO3- | _Pcelk | | |
| | _jednotka | _oC | _- | _mS/m | _mg/l | _mg/l | _mg/l | _mg/l | _mg/l | | |
21 | | | | | | | | | | | | |
22 | | | | | | | | | | | | |
23 | | | | | | | | | | | | |
24 | | | | | | | | | | | | |
25 | | | | | | | | | | | | |
26 | | | | | | | | | | | | |
27 | | | | | | | | | | | | |
28 | | | | | | | | | | | | |
29 | | | | | | | | | | | | |
30 | | | | | | | | | | | | |
31 | | | | | | | | | | | | |
32 | | | | | | | | | | | | |
33 | | | | | | | | | | | | |
34 | | | | | | | | | | | | |
35 | | | | | | | | | | | | |
36 | | | | | | | | | | | | |
37 | | | | | | | | | | | | |
38 | | | | | | | | | | | | |
39 | | | | | | | | | | | | |
40 | | | | | | | | | | | | |
41 | | | | | | | | | | | | |
42 | | | | | | | | | | | | |
43 | | | | | | | | | | | | |
44 | | | | | | | | | | | | |

Vysvětlivky k tiskopisu ODBĚR POVRCHOV VODY v příloze č. 2

Tiskopis se vyplňuje samostatně pro každý odběr povrchové vody. Výjimečně se vyplňuje jeden  tiskopis pro více odběrů v  případě, jedná-li se o odběr vody z jednoho zdroje, uskutečněný větším  počtem jímacích objektů, jejichž identifikační údaje, uváděné v prvních šesti řádcích tabulky na první straně tiskopisu, jsou stejné.
  	První strana tiskopisu
Identifikační údaje uvedené v záhlaví tiskopisu:
•	název odběru: celý název odběru, včetně upřesnění místa odběru povrchové vody, tj. název provozovatele + místo odběru (např. VHS Benešov Vlašim ÚV) názvy nezkracovat do neznámých zkratek
•	místo odběru: např. odběr z vodního toku, z vodní nádrže, z přivaděče, případně z jiného zdroje
•	druh ekonomické činnosti: vypsat slovně podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností (OKEČ) Českého statistického úřadu (dále ČSÚ); 
•	Trvalý pobyt-sídlo povinného subjektu: úplná adresa povinného subjektu
•	Trvalý pobyt-sídlo provozovatele: úplná adresa povinným subjektem zmocněného zástupce (dále jen provozovatel)
•	IČ (identifikační číslo): identifikační číslo povinného subjektu
•	OKEČ (druh ekonomické činnosti): číselný kód druhu ekonomické činnosti povinného subjektu podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ
•	IČ (identifikační číslo): identifikační číslo provozovatele
•	OKEČ (druh ekonomické činnosti): číselný kód druhu ekonomické činnosti provozovatele podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ;
Identifikační údaje uvedené v tabulce na první straně tiskopisu:
01	Identifikační  číslo odběru: přiřazuje příslušný správce povodí
02	Horní maticové číslo úseku toku: identifikátor polohy místa odběru podle Strukturálního modelu povodí a vodních toků;
	Číslo polohy na úseku toku: identifikátor polohy místa odběru podle Strukturálního modelu povodí a vodních toků;
03	Číslo hydrologického pořadí: číslo dílčího povodí, ve kterém je umístěn odběr povrchové vody (podle posledního vydání základní vodohospodářské mapy v měř. 1:50000)
04	Název vodního toku: název vodního toku, na kterém je umístěn odběr povrchové vody;
05	Říční kilometr: říční kilometr vodního toku, na kterém je umístěn odběr povrchové vody;
06	Břeh: zaškrtnout odpovídající břeh, na kterém je umístěn odběrný objekt
07	Okres / Obec / Katastrální území: název okresu, název obce a název katastrálního území, ve kterém je umístěn odběr povrchové vody
08	Způsob stanovení hodnot odběru: zaškrtnout odpovídající způsob stanovení  skutečně odebraného množství povrchové vody v minulém roce;
09	Kóta odběrného zařízení v m n.m.: kóta odběrného zařízení v metrech nad mořem, výškový systém Balt po vyrovnání;
10	Rozhodnutí o povolení k odběru povrchové vody: údaje z posledního platného rozhodnutí o povolení k nakládání s vodami
	vydal: zkratka názvu příslušného vodoprávního úřadu
	pod č.j.: číslo jednací rozhodnutí
	dne: datum vydání rozhodnutí
	platnost do: datum ukončení platnosti rozhodnutí;
	v množství: povolené hodnoty množství odebrané povrchové vody (v předepsaných jednotkách)
	pro účel: účel využití vody, uvedený v rozhodnutí
11	Rozhodnutí o stanovení ochranného pásma vodního zdroje: údaje z posledního platného rozhodnutí o stanovení ochranného pásma
	vydal: zkratka názvu příslušného vodoprávního úřadu;
	pod č.j.: číslo jednací rozhodnutí;
	dne: datum vydání rozhodnutí
12	 Žádáme o přiložení platného rozhodnutí o povolení k odběru povrchové vody: správce povodí zaškrtne, zda požaduje zaslání rozhodnutí o povolení k odběru povrchové vody;
13	 Žádáme o přiložení platného rozhodnutí o stanovení ochranného pásma vodního zdroje: správce povodí zaškrtne, zda požaduje zaslání rozhodnutí o stanovení ochranného pásma;
14	 V příloze se předává kopie mapy k zakreslení místa odběru: správce povodí zaškrtne, zda požaduje zakreslení místa (míst) odběru povrchové vody. Nově evidovaným povinným subjektům  (u ostatních povinných subjektů v případě potřeby upřesnění místa odběru) předá správce povodí kopii výseku základní vodohospodářské mapy v měřítku 1:50000 se žádostí o zakreslení místa (míst) odběru povrchové vody. Tuto mapu, s výrazně zakresleným místem (místy) odběru povrchové vody, zašle provozovatel spolu s vyplněným tiskopisem zpět správci povodí.

	Vyřizuje: - jméno odpovědného pracovníka;
	Telefon: - číslo telefonu odpovědného pracovníka;
	Fax: - číslo faxu odpovědného pracovníka;
	e-mail: e-mailová adresa odpovědného pracovníka; 
	Datum: datum vyplnění tiskopisu;
	Razítko a podpis: razítko povinného subjektu, případně provozovatele a podpis odpovědného pracovníka.

  	Druhá strana tiskopisu
Část A k tiskopisu Odběr povrchové vody
Tato strana není předem vyplněna, a provozovatel ji vyplní hodnotami podle skutečnosti minulého roku a předpokládaného výhledu.
Identifikační číslo odběru  viz první strana tiskopisu - přiřazuje příslušný správce povodí
15	Odběr povrchové vody: množství odebrané povrchové vody v jednotlivých měsících a celkový součet pro uvedený rok (skutečnost za předchozí rok), hodnoty vyplnit v tisících m^3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo
16	Odběr povrchové vody: množství odebrané povrchové vody v jednotlivých měsících a celkový součet pro uvedený rok (plán pro příští rok), hodnoty vyplnit v tisících m^3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo
17	Odběr povrchové vody: množství odebrané povrchové vody v jednotlivých měsících a celkový součet pro uvedený rok (pětiletý výhled), hodnoty vyplnit v tisících m^3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo
18	Počet hodin odběru: počet hodin v jednotlivých měsících a celkový součet za předchozí rok, hodnoty vyplnit zaokrouhlené na celé hodiny
19	Využití odebrané vody: hodnoty množství odebrané povrchové vody pro jednotlivé kategorie užívání vody v tisících m^3 z celkového ročního množství uvedeného v řádku 15 (hodnoty vyplnit zaokrouhlené na jedno desetinné místo);
20	Potřeba vody: množství povrchové vody, dodané za minulý rok konečnému uživateli (uživatelům), a to bez spotřeby vody při úpravě a beze ztrát v rozvodech (hodnoty vyplnit v tisících m^3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo).

  	Třetí strana tiskopisu
Část B k tiskopisu Odběr povrchové vody
Tato strana není předem vyplněna, a provozovatel ji vyplní hodnotami podle skutečnosti předchozího roku.
Identifikační číslo odběru  viz první strana tiskopisu - přiřazuje příslušný správce povodí
21-44		Jakost odebírané povrchové vody:datum odběru vzorku povrchové vody a zjištěné hodnoty jakosti pro ukazatele a v jednotkách uvedených v záhlaví sloupců, hodnoty vyplnit zaokrouhlené na jedno desetinné místo, minimálně v předepsaném rozsahu ukazatelů. Pokud byly sledovány i další ukazatele, uvést u nich zjištěné hodnoty do volných sloupců. 
Zkratky v záhlaví sloupců a metody stanovení (ve znění případně novelizovaného předpisu).
teplota vody	ČSN 75 7342
pH	reakce vody
	ČSN ISO 10523 (75 7365)
konduktivita	ČSN EN 27888
BSK_5 	biochemická spotřeba kyslíku pětidenní
	ČSN EN 1899 (75 7517)
CHSK_Cr 	chemická spotřeba kyslíku dichromanem
	ČSN 830530-29
N-NH_4^+	amoniakální dusík
	ČSN ISO 7150-1,2 (75 7451)
	ČSN ISO 5664 (75 7449)
	ČSN ISO 6778 (75 7450)
N-NO_3^-	dusičnanový dusík
	ČSN ISO 7890-1,2,3, (75 7453)
Pcelk	celkový fosfor
	ČSN EN 1189 (75 7465)