Vzor tiskopisu 4a
ZÁPIS O PRŮBĚHU A VÝSLEDKU HLASOVÁNÍ VE VOLEBNÍM OKRSKU
T/4a

Ve volebním okrsku č. ................ v obci (městě, městské části, městském obvodu)  .......…………................…..
……....….......................................... okres ....………………................................................ proběhlo ve dnech ..................………...…. hlasování ve  volbách do POSLANECKÉ SNĚMOVNY Parlamentu České republiky.

I.

Předseda komise zahájil hlasování první den voleb v ....................... hodin.
Předseda komise ukončil hlasování první den voleb v ……………. hodin.
Předseda komise zahájil hlasování druhý den voleb v ...................... hodin.
Předseda komise ukončil hlasování druhý den voleb v ..................... hodin.
Zahájení hlasování bylo odročeno o ................. hodin ............ minut z důvodu ^x) ………….................... ........................................................................................................................................
Doba hlasování byla prodloužena o .................. hodin ............ minut z důvodu ^x) ............................. ........................................................................................................................................

II.

Hlasování nebylo přerušeno ^x)  bylo přerušeno na dobu od ................... do .................. hodin z důvodu ^x) 
........................................................................................................................................
Při hlasování a zjišťování výsledků hlasování byly ^x) nebyly ^x) okrskové volební komisi podány stížnosti nebo oznámení. Jejich stručný obsah, přijatá usnesení a jejich stručné zdůvodnění jsou uvedeny v příloze 
na .......…….. listech.
Ve volebním okrsku byla ^x) nebyla ^x) použita přenosná volební schránka.

III.

Byly zjištěny výsledky hlasování uvedené v tomto oddílu a na ............ listech přílohy č.1 k tomuto zápisu.

| Obec | Okrsek | KČ1
Identifikace volebního okrsku | | | | | | | | | | |

Počet osob, zapsaných do výpisů ze stálého a zvláštního seznamu voličů celkem | | | | |
Počet voličů, kterým byly vydány úřední obálky | | | | |
Počet odevzdaných úředních obálek | | | | |
Počet platných hlasů ve volebním okrsku celkem | | | | |
Kontrolní číslo 2 | | | | |
Ve volebním okrsku byl alespoň jeden platný hlas odevzdán pro ty politické strany, politická hnutí a koalice, jejichž čísla jsou zakroužkována:
Upozornění: budou uvedena skutečná čísla po vylosování Státní volební komisí!
99    98    97    96    95    94    93    92    91    90    89    88    87    86    85    84    83    82    81    80

IV.

Z celkového počtu .......... členů okrskové volební komise s právem hlasovat je v době vyhotovení zápisu přítomno ..........., t.j. nadpoloviční většina.
Dále byli přítomni: ...................................................................................................……..................................

Zápis byl přečten za účasti nadpoloviční většiny členů okrskové volební komise s právem hlasovat a schválen nadpoloviční většinou přítomných členů komise.

Člen okrskové volební komise pověřený předáním zápisu Českému statistickému úřadu na územně příslušném pracovišti a k opravám případných chyb v zápisu na místě ...........................…................……………..........…..
											jméno a příjmení

Podpisy členů komise s právem hlasovat: .............................................................................……………………

.............................................................................................……………………………….................................

............................................................................................…………………………….....................................

....................................................................................................
Hodina, den, měsíc a rok vyhotovení zápisu

............................................................................
jméno, příjmení a podpis zapisovatele          

Zápis odmítl podepsat: .......................................................................................................…..
Důvody odmítnutí jsou uvedeny v samostatné příloze k zápisu.

^x)nehodící se škrtněte