Příloha č. 5 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

Vzor žádosti o povolení k některým činnostem

	┌	┐
^*)

	└	┘
	^*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu

Žádost o povolení k některým činnostem
[§ 14 vodního zákona]

1.	Žadatel^1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……..................
……………………………………………………………………………….
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa trvalého (přechodného) pobytu..................
……………………………………………………………………………….
IČ^2) / Datum narození	............................
OKEČ^3)	............................
Telefon	............................

2.	Povolení podle § 14 odst. 1 vodního zákona (požadovaný druh se označí křížkem) 
−	písm. a)	k vysazování stromů nebo keřů v záplavových územích v rozsahu
		ovlivňujícím odtokové poměry,
−	písm. b)	k těžbě písku, štěrku, bahna s výjimkou bahna k léčivým účelům, valounů apod.
		(dále jen „říční materiál“) z pozemků, na nichž leží koryto vodního toku,
−	písm. c)	ke geologickým pracím spojeným se zásahem do pozemku v záplavových
		územích (§ 66 vodního zákona) a v ochranných pásmech vodních zdrojů,
−	písm. d)	k zasypávání odstavených ramen vodních toků,
−	písm. e)	k vrácení vodního toku do původního koryta (§ 45).

3.	Údaje o místu povolované činnosti
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí	..................................
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti.)
V případě, že se povolovaná činnost týká vodního toku
Název vodního toku	..................................
Říční kilometr (staničení)	..................................

4.	Rozsah povolované činnosti
    ......................................................................................
    ......................................................................................

5.	Doba trvání povolované činnosti	......................

6.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení | Adresa
	(V případě většího počtu účastníků vodoprávního řízení než 3 se jejich seznam uvede v příloze žádosti.)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)

Přílohy

1.	Mapový podklad v měřítku 1:50 000 (popřípadě 1:25 000, 1:10 000) se schématickým zákresem místa výkonu činnosti.
2.		Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení k některým činnostem týká, s popisem a vyznačením místa realizace těchto činností.
3.		Doklady, jimiž se prokazují vlastnická nebo jiná práva žadatele k nemovitostem přímo dotčeným požadovaným povolením.
4.	Dokumentace k povolované činnosti, včetně popisu jejích předpokládaných účinků na okolí.
5.	Stanovisko správce povodí k povolované činnosti.
6.		Stanovisko příslušného správce drobného vodního toku k povolované činnosti, pokud se žádost o povolení týká tohoto vodního toku.
7.		Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů státní správy, pokud to vyžadují zvláštní právní předpisy^4) jako podklad pro zahájení řízení.
8.	Dokumentace k povolované činnosti, včetně popisu jejích předpokládaných účinků na okolí.
9.		Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

^1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. V případě
−	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ^2) zapsané v obchodním rejstříku včetně dodatku označujícího její právní formu a OKEČ^3), popřípadě telefonické spojení. U právnických osob, které se nezapisují do obchodního rejstříku se uvede název, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ^2), pod kterým byly zřízeny, a OKEČ^3), popřípadě telefonické spojení;
−	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), adresa místa podnikání a IČ^2) tak, jak byla zapsána do zákonem stanoveného rejstříku, a OKEČ^3), popřípadě telefonické spojení;
−	fyzické osoby nepodnikající se uvede - jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
^2)	IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). V případě fyzické osoby nepodnikající se místo IČ uvede datum narození.
^3)	OKEČ - číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající - hlavní (převažující).
^4)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 62/1988 Sb., o geologických pracích, ve znění pozdějších předpisů.