Příloha č. 2 k vyhlášce č. 245/2001 Sb.

Vzor
Žádost o udělení státní autorizace na výstavbu podzemního zásobníku plynu

Část A - údaje o žadateli
1.	Obchodní firma, popř. název nebo jméno (jména) a příjmení, pokud právnická nebo fyzická osoba není zapsána v obchodním rejstříku.
2.	Předmět podnikání.
3.	Sídlo v členění: stát, kraj, obec, pošta, poštovní směrovací číslo, ulice a číslo popisné.
4.	Statutární orgán - vyplňuje pouze právnická osoba - příjmení, jméno, datum narození a rodné číslo (pokud bylo přiděleno) všech členů tohoto orgánu.
5.	Základní údaje - vyplňuje pouze fyzická osoba - příjmení, jméno, datum narození, rodné číslo (pokud bylo přiděleno).
6.	Místo trvalého pobytu a místo podnikání, liší-li se od místa trvalého pobytu - vyplňuje pouze fyzická osoba v členění: stát, kraj, obec, pošta, poštovní směrovací číslo, ulice a číslo popisné.
7.	Místo pobytu (týká se cizinců, kteří mají povolení k pobytu na území České republiky).
8.	Bydliště mimo území České republiky.
9.	Spojení - telefon, fax, e-mail.
10.	Adresa pro doručování do vlastních rukou: příjmení, jméno, tituly, úplná adresa.
11.	Identifikační číslo právnické či fyzické osoby, bylo-li přiděleno.
12.	Daňové identifikační číslo, bylo-li přiděleno.
13.	Údaje o investorovi v rozsahu údajů o žadateli v případě, že se jedná o rozdílné právnické nebo fyzické osoby.

Část B - údaje o podzemním zásobníku plynu
1.	Název podzemního zásobníku plynu.
2.	Předpokládané umístění podzemního zásobníku - kraj, obec, katastrální území, na nichž bude podzemní zásobník plynu situován a situační zákres podzemního zásobníku plynu do snímku mapy v měřítku minimálně 1:25 000.
3.	Geologická charakteristika s vypořádáním zbytkových evidovaných zásob.
4.	Charakteristika účelu výstavby podzemního zásobníku plynu a jeho funkce v plynárenském systému České republiky, případně jeho funkce pro zahraniční plynárenské společnosti.
5.	Termín zahájení a ukončení výstavby a termín uvedení podzemního zásobníku plynu do provozu včetně přípojných plynovodů.
6.	Požadovaná platnost autorizace od - do.
7.	Základní údaje o plynovodech spojujících podzemní zásobník plynu s přepravní soustavou nebo distribuční soustavou anebo jinými plynárenskými zařízeními, s možností odebírat ze zásobníku plyn
- délka (km),
- jmenovitá světlost (v mm),
- provozní tlaky na vstupu a výstupu (v MPa),
- místo připojení k přepravní nebo distribuční soustavě anebo k jiným plynárenským zařízením, odebírajícím plyn ze zásobníku s příslušnými mapovými podklady,
- předpokládané investiční náklady.
8.	Základní údaje o podzemním zásobníku plynu
- projektovaná skladovací kapacita (v mil. m^3 plynu),
- údaje o podušce (v mil. m^3 plynu),
- projektovaný max. denní vtláčecí a těžební výkon v mil. m^3 plynu,
- předpokládané využití projektované roční skladovací kapacity (v % projektované kapacity),
- předpokládané investiční náklady na výstavbu podzemního zásobníku a způsob financování,
- předpokládaná doba návratnosti investice.

Prohlášení žadatele
Prohlašuji, že všechny údaje v části A a B této žádosti, jakož i všechny přílohy k této žádostí jsou správné a pravdivé. Jsem si vědom všech důsledků, které mohou být proti mně vyvozeny při uvedení nesprávných a nepravdivých údajů.

V ......... dne ...........
……………………..
podpis a razítko žadatele

Nedílnou součástí této žádosti ve smyslu zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, je:
1)	Ověřený výpis z obchodního rejstříku nebo ověřená kopie smlouvy nebo listiny o zřízení nebo založení právnické osoby ne starší šesti měsíců.
2)	Stanovisko Ministerstva životního prostředí, že výstavba i provoz podzemního zásobníku plynu bude odpovídat předpisům na ochranu životního prostředí, pokud tak stanoví zvláštní právní předpis^1).
3)	Dohoda žadatele s provozovatelem přepravní soustavy nebo provozovatele příslušné distribuční soustavy, stanovující podmínky připojení a přepravy plynu do nebo z podzemního zásobníku plynu.
4)	Doklady prokazující finanční předpoklady žadatele zajistit výstavbu a zahájení provozu podzemního zásobníku včetně připojovacích plynovodů v předpokládaných termínech.
5)	Vyjádření příslušného orgánu nebo orgánů územního plánování dle rozsahu navrhované výstavby o souladu navrhované výstavby s územně plánovací dokumentaci.

V případě rozšíření žádosti o dočasné vyjmutí podle § 67 odst. 7 zákona č. 458/2000 Sb. je nutné doplnit:
6)	Podrobný popis přínosu vybraného plynového zařízení ke zvýšení bezpečnosti a spolehlivosti dodávek plynu,
7)	Specifikaci ekonomických či finančních problémů, které pro žadatele vyplývají z výstavby vybraného plynového zařízení,
8)	Dobu trvání a rozsah dočasného vyjmutí,
9)	Vyjádření Energetického regulačního úřadu a Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže.