Příloha č. 5 k vyhlášce č. 245/2001 Sb.

Vzor
Žádost o prodloužení státní autorizace na výstavbu
vybraných plynových zařízení

Část A - údaje o žadateli
1.	Obchodní firma, popř. název nebo jméno (jména) a příjmení, pokud právnická nebo fyzická osoba není zapsána v obchodním rejstříku.
2.	Předmět podnikání.
3.	Sídlo v členění: stát, kraj, obec, pošta, poštovní směrovací číslo, ulice a číslo popisné.
4.	Statutární orgán - vyplňuje pouze právnická osoba - příjmení, jméno, datum narození a rodné číslo (pokud bylo přiděleno) všech členů tohoto orgánu.
5.	Základní údaje - vyplňuje pouze fyzická osoba - příjmení, jméno, datum narození, rodné číslo (pokud bylo přiděleno).
6.	Místo trvalého pobytu a místo podnikání, liší-li se od místa trvalého pobytu - vyplňuje pouze fyzická osoba v členění: stát, kraj, obec, pošta, poštovní směrovací číslo, ulice a číslo popisné.
7.	Místo pobytu ( týká se cizinců, kteří mají povolení k pobytu na území České republiky).
8.	Bydliště mimo území České republiky.
9.	Spojení - telefon, fax, e-mail.
10.	Adresa pro doručování do vlastních rukou: příjmení, jméno, tituly, úplná adresa.
11.	Identifikační číslo právnické či fyzické osoby, bylo-li přiděleno.
12.	Daňové identifikační číslo, bylo-li přiděleno.
13.	Identifikační údaje o investorovi v případě, že stavbu nefinancuje žadatel se zdůvodněním prodloužení výstavby vybraného plynového zařízení.

Část B - údaje o vybraném plynovém zařízení
1.	Základní charakteristika vybraného plynového zařízení a jeho umístění.
2.	Původní termín zahájení a ukončení výstavby a termín uvedení do provozu.
3.	Číslo udělené autorizace a termín její platnosti od - do.
4.	Nový termín zahájení a ukončení výstavby a termín uvedení do provozu.
5.	Změny údajů oproti původní žádosti nebo oproti vydané autorizaci na výstavbu.
6.	Nově požadovaná platnost autorizace od .............
7.	Důvod žádosti o prodloužení autorizace.

Prohlášení žadatele
Prohlašuji, že všechny údaje v části A a B této žádosti, jakož i všechny přílohy k této žádosti jsou správné a pravdivé. Jsem si vědom všech důsledků, které mohou být proti mně vyvozeny při uvedení nesprávných a nepravdivých údajů.
V ......... dne ...........
………………….
podpis a razítko žadatele.