Název zdravotní pojišťovny:

Provozní fond

A. | Tvorba a čerpání ve sledovaném období | ^1)
| | tis. Kč
I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období |
II. | Tvorba celkem = zdroje |
1 | Předpis přídělu podle § 1 odst. 4 písm. h) vyhlášky o fondech ze základního fondu zdravotního pojištění, stanovený podle § 7 odst. 1 a 2 vyhlášky o fondech |
2 | Předpis přídělu z fondu reprodukce majetku ve výši schválené Správní radou podle § 3 odst. 2 písm. c) vyhlášky o fondech |
3 | Předpis převodu prostředků PF v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle § 3 odst. 2 písm. g) vyhlášky o fondech |
4 | Pohledávka z prodeje dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku2odle § 3 odst. 2 písm. h) vyhlášky o fondech |
5 | Předpis mimořádného přídělu Vojenské zdravotní pojišťovny ČR převodem ze základního fondu zdravotního pojištění |
6 | Předpis úroků vztahujících se k PF podle § 3 odst. 2 písm. d) vyhlášky o fondech |
7 | Předpis smluvních pokut z porušení smluvního vztahu ke zdravotnickým zařízením podle § 3 odst. 2 písm. i) vyhlášky o fondech |
8 | Kladné rozdíly z ocenění cenných papírů pořízených z PF na reálnou hodnotu podle § 3 odst. 2 písm. f) vyhlášky o fondech |
9 | Kladné kurzové rozdíly související s PF podle § 3 odst. 2 písm. e) vyhlášky o fondech |
10 | Ostatní pohledávky vztahující sek PF podle § 3 odst. 2 písm. j) vyhlášky o fondech |
11 | Pohledávky Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR podle § 3 odst. 3 vyhlášky o fondech |
12 | Předpis daru určeného výlučně pro PF podle § 3 odst. 2 písm. b) vyhlášky o fondech |
13 | Zisk z prodeje cenných papírů PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech |
14 | Zisk z držby cenných papírů z PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech |
III. | Čerpání celkem = snížení zdrojů: |
1 | Členění závazků zdravotní pojišťovny v oblasti provozní činnosti - podle § 3 vyhlášky o fondech |
1.1 | v tom: mzdy bez ostatních osobních nákladů |
1.2 | ostatní osobní náklady |
1.3 | pojistné za zaměstnance na zdravotní pojištění |
1.4 | pojistné za zaměstnance na sociální zabezpečení |
1.5 | odměny členům správní, dozorčí rady a rozhodčímu orgánu |
1.6 | úroky |
1.7 | podíl úhrad za služby Centra mezistátních úhrad |
1.8 | podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za služby Informačního centra |
1.9 | podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za vedení centrálního registru |
1.10 | záporné kurzové rozdíly související s PF |
1.11 | úhrady poplatků |
1.12 | závazky k úhradě pokuta penále podle § 3 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech |
1.13 | úhrada zdravotní péče z rozhodnuti likvidátora zaměstnanecké zdravotní pojišťovny podle § 3 odst. 4 písm. j) vyhlášky o fondech |
1.14 | prostředky vynaložené zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou na nákup metodik od VZP ČR podle § 3 odst. 3) vyhlášky o fondech |
1.15 | podíl odpisů hmotného a nehmotného majetku vztažený k PF |
1.16 | ostatní závazky |
2 | Předpis zákonné výše přídělu do sociálního fondu podle § 3 odst. 4 písm. b) a podle § 4 odst. 22ism. a) vyhlášky o fondech |
3 | Předpis přídělu do základního fondu zdravotního pojištění podle § 3 odst. 4 písm. c) a podle § 2 odst. 5 vyhlášky o fondech |
4 | Předpis přídělu do fondu reprodukce majetku podle § 3 odst. 4 písm. d) vyhlášky o fondech |
5 | Předpis přídělu do základního fondu zdravotního pojištěni podle rozhodnutí správní rady podle § 3 odst. 4 písm. e) vyhlášky fondech |
6 | Předpis přídělu do fondu reprodukce majetku ve výši kladného rozdílu mezi prodejní a zůstatkovou cenou podle § 3 odst. 4 písm. k) vyhlášky o fondech |
7 | Záporné rozdíly z ocenění cenných papírů pořízených z prostředků PF na reálnou hodnotu podle § 3 odst. 4 písm. g) vyhlášky o fondech |
8 | Ztráty z prodeje cenných papírů pořízených z prostředků PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech |
IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III |

B. | Provozní fond (PF) Příjmy a výdaje ve sledovaném období podle § 3 vyhlášky o fondech | ^1)
I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období |
II. | Příjmy celkem: |
1 | Příděl podle § 1 odst. 4 písm. h) vyhlášky o fondech ze ZFZP, stanovený podle § 7 odst. 1 a 2 vyhlášky o fondech |
2 | Přiděl z fondu reprodukce majetku ve výši schválené Správní radou podle § 3 odst. 2 písm. c) vyhlášky o fondech |
3 | Převod prostředků PF v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle § 3 odst. 2 písm. g) vyhlášky o fondech |
4 | Příjmy z prodeje dlouhodobého hmotného a nehmotného majetku podle § 3 odst. 2 písm. h) vyhlášky o fondech |
5 | Mimořádný příděl Vojenské zdravotní pojišťovny ČR převodem ze ZFZP |
6 | Příjem úroků vztahujících se k PF podle § 3 odst. 2 písm. d) vyhlášky o fondech |
7 | Příjem smluvních pokut z porušení smluvního vztahu ke zdravotnickým zařízením podle § 3 odst. 2 písm. i) vyhlášky o fondech |
~~8~~ | ~~Kladné rozdíly z ocenění cenných papírů pořízených z PF na reálnou hodnotu podle § 3 odst. 2 písm. f) vyhlášky o fondech~~ |
8 | Kladné kurzové rozdíly související s PF podle § 3 odst. 2 písm. e) vyhlášky o fondech |
9 | Ostatní příjmy vztahující se k PF podle § 3 odst. 2 písm. j) vyhlášky o fondech |
10 | Příjmy Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR podle § 3 odst. 3 vyhlášky o fondech ^2) |
11 | Příjem daru určeného výlučně pro PF podle § 3 odst. 2 písm. b) vyhlášky o fondech |
12 | Příjem zálohy včetně konečného zúčtování na úhradu podílu části režijních výdajů a ostatní zdaňované činnosti ^3) |
13 | Zisk z prodeje cenných papírů podle § 3 odst. 7  vyhlášky o fondech |
14 | Zisk z držby cenných papírů podle § 3 odst. 7  vyhlášky o fondech |
15 | Prodej cenných papírů oceněný účetní hodnotou prodaných cenných papírů |
III. | Výdaje celkem: |
1 | Členění výdajů v rámci provozní činnosti podle na § 3 vyhlášky o fondech |
1.1 | v tom: mzdy bez ostatních osobních nákladů |
1.2 | ostatní osobní náklady |
1.3 | pojistné za zaměstnance na zdravotní pojištění |
1.4 | pojistné za zaměstnance na sociální zabezpečení |
1.5 | odměny členům správní, dozorčí rady a rozhodčímu orgánu |
1.6 | úroky |
1.7 | podíl úhrad za služby Centra mezistátních úhrad |
1.8 | podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za služby Informačního centra |
1.9 | podíl úhrad zaměstnanecké zdravotní pojišťovny za vedení centrálního registru |
1.10 | záporné kurzové rozdíly související s PF |
1.11 | úhrady poplatků |
1.12 | úhrady pokut a penále podle § 3 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech |
1.13 | úhrada zdravotní péče z rozhodnutí likvidátora zaměstnanecké zdravotní pojišťovny podle § 3 odst. 4 písm. j) vyhlášky o fondech |
1.14 | prostředky vynaložené zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou na nákup metodik od VZP ČR podle § 3 odst. 3) vyhlášky o fondech |
1.15 | úhrady prostředků vynaložených VZP ČR podle § 3 odst. 5 vyhlášky o fondech ^2) |
1.16 | ostatní výdaje |
2 | Příděl do sociálního fondu podle § 4 odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech |
3 | Příděl do základního fondu zdravotního pojištění podle § 2 odst. 5 vyhlášky o fondech |
4 | Příděl do fondu reprodukce majetku podle § 3 odst. 4 písm. d) vyhlášky o fondech |
5 | Přiděl do základního fondu zdravotního pojištění podle rozhodnutí SR podle § 3 odst. 4 písm. e) vyhlášky o fondech |
6 | Příděl do fondu reprodukce majetku ve výši kladného rozdílu mezi prodejní a zůstatkovou cenou podle § 3 odst. 4 písm. l) vyhlášky o fondech |
7 | Příděl do fondu reprodukce majetku ve výši celkových odpisů včetně zůstatkové hodnoty podle § 6 odst. 2 písm. a) vyhlášky o fondech |
8 | Zúčtování zálohy Vojenskou zdravotní pojišťovnou ČR na vedení specifických fondů ^3) |
9 | Zúčtování zálohy na podíl režijních výdajů související s ostatní zdaňovanou činností ^3) |
10 | Ztráty z prodeje cenných papírů pořízených z prostředků PF podle § 3 odst. 7)  vyhlášky o fondech |
11 | Nákup cenných papírů z finančních prostředků PF podle § 3 odst. 7 vyhlášky o fondech |
IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III |

C | Doplňující informace k oddílu B - podle ustanovení g 3 odst. 7 vyhlášky o fondech | tis. Kč
1 | Stav cenných papírů k 1. 1. ve sledovaném období ^4) |
2 | Stav cenných papírů k poslednímu dni sledovaného období |

Poznámky k tabulce:

1)	Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulovaně od 1. 1. kalendářního roku.
2)	V oddílu B III ř. 1.15 jsou uvedeny výdaje VZP ČR vynaložené na prodané metodiky jiným účastníkům působícím v systému veřejného zdravotního pojištění. (Ocenění úplnými vlastními náklady bez zisku)
3)	Finanční zálohy (poskytované mezi oddělenými bankovními účty) na podíl společných výdajů vztahující se k ostatní zdaňované činnosti (případně u VoZP ČR za specifické fondy), jsou zachyceny pouze v oddílu 8, tj. na bankovním účtu v souladu s Českými účetními standardy pro zdravotní pojišťovny.
4)	Součet počátečního zůstatku oddílu B s počátečním zůstatkem stavu cenných papírů k 1. 1. by měl být roven počátečnímu zůstatku oddílu A. Tato vazba platí i pro konečné zůstatky . Případné rozdíly nutno komentovat v příloze tabulky.