Příloha č. 11 k vyhlášce č. 428/2001 Sb.

ŽÁDOST O POVOLENÍ K PROVOZOVÁNÍ VODOVODU NEBO KANALIZACE
PODLE § 6 ZÁKONA

1. Žadatel - budoucí provozovatel:

A.	Právnická osoba:
Obchodní firma nebo název:
Sídlo:
Identifikační číslo, bylo-li přiděleno:
Statutární orgán:

B.	Fyzická osoba:
Jméno a příjmení:
Obchodní firma:
Identifikační číslo, bylo-li přiděleno:
Datum narození:
Adresa místa trvalého pobytu^*:
Místo podnikání:

C.	Oprávnění provozovat živnost podle zákona č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání, ve znění pozdějších předpisů.

Vydal:
Č. j.:
Dne:

2. Odpovědný zástupce provozovatele podle § 6 odst. 2 písm. c) zákona a jeho kvalifikace:

Příjmení:
Jméno:
Titul:
Datum narození:
Adresa místa trvalého pobytu^*:
Dosažené vzdělání:
Název školy:
Délka praxe:
Ve funkci:
Ve funkci:

3. Výčet vodovodů nebo kanalizací pro které má být povolení k provozování vydáno:
| IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO MAJETKOVÉ EVIDENCE | MÍSTO PROVOZOVNY - ADRESA | POČET FYZICKÝCH OSOB VYUŽÍVAJÍCÍCH VODOVOD A KANALIZACI
1. | | |
2. | | |
3. | | |
4. | | |
….. | | |
| | | Celkem:

4. Vlastník vodovodů nebo kanalizací, uvedených v bodě 3:

A.	Právnická osoba:
Obchodní firma nebo název:
Sídlo:
Identifikační číslo, bylo-li přiděleno:
Statutární orgán:

B.	Fyzická osoba:
Jméno a příjmení:
Obchodní firma:
Identifikační číslo, bylo-li přiděleno:
Datum narození:
Adresa místa trvalého pobytu^*:
Místo podnikání:

V 	

Dne 	

	---------------------------------------------------
	otisk razítka a podpis žadatele

Pozn.:
K žádosti se přikládají doklady podle § 12 odst. 2 vyhlášky č. 428/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.

*	Údaj o adrese místa trvalého pobytu lze nahradit údajem o místě hlášeného pobytu na území České republiky, popřípadě adresu bydliště v zahraničí.