Péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním zahrnuje:

diagnostickou péči, léčebnou péči ambulantní i ústavní včetně rehabilitace a péče o chronicky nemocné,

prevenci podle obecně závazných právních předpisů,

poskytování léčiv a prostředků zdravotnické techniky za podmínek stanovených tímto zákonem,

dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je oprávněno zdravotní péči poskytovat, vyžaduje-li to nezbytně jejich zdravotní stav; náklady místní dopravy se nehradí,

lázeňskou péči a zvláštní léčebnou péči poskytovanou podle doporučení lékaře jako nezbytnou součást léčebného procesu.

Rozlišení zdravotní péče uvedené v odstavci 1 na péči hrazenou plně nebo částečně se provádí s ohledem na charakter postižení zdravotního stavu a objem finančních zdrojů na úhradu této péče. Pokud je pojištěncům ve věku do 18 let poskytována zdravotní péče označená ve Zdravotním řádu jako péče částečně hrazená, hradí ji zdravotní pojišťovna plně. Okruh péče plně hrazené, částečně hrazené a další podrobnosti při poskytování zdravotní péče podle tohoto zákona stanoví Zdravotní řád. Zdravotní řád je závazný pro všechny zdravotní pojišťovny, které provádějí zdravotní pojištění.

Zdravotní řád vydá po dohodovacím řízení se zástupci Ministerstva financí, Všeobecné zdravotní pojišťovny (dále jen "Pojišťovna"), ostatních zdravotních pojišťoven, smluvních zdravotnických zařízení, profesních organizací zřízených zákonem ¹ a odborných vědeckých společností v vláda České republiky nařízením. Dohodovací řízení svolává Ministerstvo zdravotnictví (dále jen "ministerstvo") nejméně jednou ročně.

Péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním nezahrnuje vyšetření, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu fyzických osob nebo v zájmu právnických osob, které nesledují léčebný účel. ¹⁶ Zdravotní péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojištěním dále nezahrnuje vyšetření; prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie České republiky. Úhradu zdravotních výkonů podle předchozí věty poskytne zdravotnickému zařízení orgán, pro který se zdravotní výkony provádějí, ve výši stanovené seznamem výkonů s bodovými hodnotami ( § 13 odst. 3) a platnými cenovými výměry.

Sociální péči, zaopatření v dětských domovech, kojeneckých ústavech a v jeslích upravují zvláštní předpisy. ²

Podle tohoto zákona jsou zdravotně pojištěny:

osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky,

osoby, které na území České republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci ( § 6a) zaměstnavatele, který má sídlo na území České republiky.

Sídlem zaměstnavatele se pro účely tohoto zákona rozumí u právnické osoby její sídlo, jakož i sídlo její organizační složky, která je zapsána v obchodním rejstříku, popřípadě v jiném zákonem určeném rejstříku, nebo je vedena ve stanovené evidenci u příslušného orgánu v České republice, a u fyzické osoby místo jejího trvalého pobytu, popřípadě, jde-li o zahraniční fyzickou osobu, místo jejího podnikání.

Ze zdravotního pojištění podle tohoto zákona jsou vyňaty osoby, které nemají trvalý pobyt na území České republiky a jsou činny v České republice pro zaměstnavatele, kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo pro zaměstnavatele v pracovněprávním vztahu uzavřeném podle cizích právních předpisů nebo pro zaměstnavatele, kteří nemají sídlo na území České republiky, a osoby, které dlouhodobě pobývají v cizině a neplatí pojistné ( § 7 odst․ 4).

Zdravotní pojištění vzniká:

narozením, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky,

dnem nástupu do zaměstnání ( § 6b odst. 3) k zaměstnavateli, který má sídlo na území České republiky,

získáním trvalého pobytu na území České republiky.

Zdravotní pojištění zaniká:

úmrtím pojištěnce nebo jeho prohlášením za mrtvého,

skončením zaměstnání ( § 6b odst. 3) na území České republiky, pokud nejde o pojištěnce uvedeného v § 3 odst. 1 písm. a),

ukončením trvalého pobytu na území České republiky, pokud nejde o pojištěnce uvedeného v § 3 odst. 1 písm. b).

pojištěnci uvedení v § 6a,

zaměstnavatelé,

stát.

Pojistné se platí zdravotní pojišťovně, u které je pojištěnec pojištěn (dále jen "příslušná zdravotní pojišťovna"). Povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci dnem:

nástupu do zaměstnání;

zahájení samostatné výdělečné činnosti;

kdy se stal pojištěncem podle § 6a písm. c);

návratu do České republiky, pokud pojištěnec postupoval podle § 7 odst. 4;

návratu do České republiky po nepřetržitém pobytu v cizině, který započal již před 1. lednem 1993, pokud den návratu připadne na období po 30. dubnu 1995; uvedené skutečnosti je pojištěnec povinen příslušné zdravotní pojišťovně doložit;

návratu do České republiky po nepřetržitém pobytu v cizině, který započal mezi 1. lednem 1993 a 1. červencem 1993, pokud den návratu připadne na období po 30. dubnu 1995, jestliže pojištěnec

byl v cizině zdravotně pojištěn,

v uvedeném období mu nebyla poskytnuta zdravotní péče plně nebo částečně hrazená podle tohoto zákona,

požádal zpětně příslušnou zdravotní pojišťovnu o postup podle § 7 odst. 4.

Tím není dotčena povinnost platit pojistné za dobu předcházející pobytu v cizině.

Povinnost zaměstnavatele platit část pojistného za zaměstnance vzniká dnem nástupu zaměstnance do zaměstnání, s výjimkou stanovenou v § 6b odst. 1. Tato povinnost zaniká dnem skončení zaměstnání.

Povinnost státu platit pojistné za pojištěnce vzniká dnem, kdy se stát podle § 6c stává plátcem pojistného. Tato povinnost zaniká dnem, kdy stát přestal být podle § 6c plátcem pojistného.

Pojištěnec není povinen platit pojistné po dobu, kdy je dlouhodobě v cizině, pokud je v cizině zdravotně pojištěn a učinil o této skutečnosti u příslušné zdravotní pojišťovny písemné prohlášení. Povinnost platit pojistné však zaniká až dnem, který pojištěnec v prohlášení podle věty prvé uvedl, ne však dříve, než dnem následujícím po dni, kdy toto prohlášení bylo doručeno příslušné zdravotní pojišťovně. Od stejného dne až do dne, kdy se pojištěnec u příslušné zdravotní pojišťovny opět přihlásil, nemá pojištěnec nárok na úhradu péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním podle tohoto zákona. Současně s opětovným přihlášením u příslušné zdravotní pojišťovny je pojištěnec povinen této pojišťovně dodatečně předložit doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce. Pokud pojištěnec takový doklad nepředloží, je povinen příslušné zdravotní pojišťovně doplatit zpětně pojistné tak, jako by podle tohoto ustanovení nepostupoval. Za dlouhodobý pobyt v cizině se považuje nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců.

Nezaplatí-li plátce pojistného pojistné ve stanovené výši a včas, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení včetně penále.

Výši pojistného, penále a způsob jejich placení stanoví zvláštní zákon.

Pojistné za zaměstnance hradí z jedné třetiny zaměstnanec, ze dvou třetin zaměstnavatel.

Písemnou smlouvou mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem může se zaměstnanec zavázat zaplatit zaměstnavateli zcela nebo zčásti částku odpovídající pojistnému, které za zaměstnance má zaměstnavatel povinnost hradit v době, kdy zaměstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu. Při neomluvené nepřítomnosti zaměstnance v práci je zaměstnanec povinen zaplatit zaměstnavateli částku odpovídající pojistnému, které zaměstnavatel za zaměstnance za tuto dobu uhradil.

Zaměstnavatel je povinen nejpozději do osmi dnů od vzniku skutečnosti, která se oznamuje, provést u příslušné zdravotní pojišťovny oznámení o:

nástupu zaměstnance do zaměstnání a jeho ukončení; jde-li o pojištěnce podle § 3 odst. 1 písm. b), oznamuje též tuto skutečnost,

změně zdravotní pojišťovny zaměstnancem, pokud mu tuto skutečnost sdělil; oznámení se provede odhlášením od placení pojistného u původní zdravotní pojišťovny a přihlášením k placení pojistného u zdravotní pojišťovny, kterou si zaměstnanec zvolil,

skutečnostech rozhodných pro povinnost státu platit za zaměstnance pojistné, a to i v těch případech, kdy povinnost státu vznikla v době, kdy zaměstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu, jsou-li mu tyto skutečnosti známy.

O oznamovaných skutečnostech je zaměstnavatel povinen vést evidenci a dokumentaci.

Zaměstnanec je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně skutečnosti podle předchozího odstavce neprodleně, zjistí-li, že jeho zaměstnavatel tuto povinnost nesplnil, nebo pokud údaje uvedené pod písmeny b) a c) svému zaměstnavateli nesdělil.

Pojištěnec, který je osobou samostatně výdělečně činnou, je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti nejpozději do osmi dnů ode dne, kdy tuto činnost zahájil nebo ji ukončil.

Pojištěnec je povinen do osmi dnů ode dne, kdy se stal pojištěncem podle § 6a písm. c), oznámit tuto skutečnost příslušné zdravotní pojišťovně.

Pojištěnec je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně nejpozději do osmi dnů skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné podle § 6c. Za osoby zaměstnané plní tuto povinnost zaměstnavatel, pokud jsou mu tyto skutečnosti známy. Za osoby nezletilé nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům plní tuto povinnost jejich zákonný zástupce.

Narození pojištěnce je jeho zákonný zástupce povinen oznámit do osmi dnů ode dne narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození. Příslušný obecní úřad pověřený vedením matriky oznámí narození pojištěnce Centrálnímu registru pojištěnců ²³ bezprostředně po přidělení rodného čísla.

Úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého je povinen oznámit Centrálnímu registru pojištěnců ²³ do osmi dnů od zápisu do matriky příslušný obecní úřad pověřený vedením matriky.

Pojištěnec má právo:

na výběr pojišťovny provádějící všeobecné zdravotní pojištění, nestanoví-li tento zákon jinak. Zdravotní pojišťovnu lze změnit jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. dni kalendářního čtvrtletí. Žádost musí pojištěnec u vybrané pojišťovny podat nejméně dva měsíce přede dnem stanoveným v předchozí větě. Za osoby nezletilé nebo osoby bez způsobilosti k právním úkonům žádost podává jejich zákonný zástupce. Při zániku zdravotní pojišťovny se ustanovení předchozí věty nepoužije. Právo na výběr zdravotní pojišťovny se též nepoužije při narození dítěte. Dnem narození se dítě stává pojištěncem zdravotní pojišťovny, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození. O změnu zdravotní pojišťovny dítěte lze požádat až po přidělení jeho rodného čísla; pro podání této žádosti platí lhůta stanovená ve větě třetí. Žádosti pojištěnce podané ve lhůtách podle tohoto ustanovení je zdravotní pojišťovna povinna vyhovět. Zdravotní pojišťovna není oprávněna stanovit pojištěnci dobu, po kterou u ní bude pojištěn; rovněž není oprávněna vztah pojištěnce ke zdravotní pojišťovně sama ukončit,

na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby, ¹³ kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně; toto právo může uplatnit jednou za tři měsíce,

na výběr dopravní služby, která je ve smluvním vztahu k příslušné pojišťovně,

na úhradu nákladů spojených se zdravotní péčí, která mu byla poskytnuta v rozsahu stanoveném tímto zákonem a v souladu s předpisy vydanými k jeho provedení,

na úhradu nákladů spojených s poskytnutím léčebné péče v naléhavých případech ve zdravotnických zařízeních, která nejsou ve smluvním vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou,

na náhradu cestovních nákladů podle § 2 odst. 1 písm. d),

podílet se na kontrole poskytnuté péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním,

na úhradu nákladů spojených s nezbytnou dopravní službou, která není ve smluvním vztahu s pojišťovnou, do výše úhrady stanovené pojišťovnou.

Vojáci v činné službě s výjimkou vojáků v záloze povolaných k vojenskému cvičení a žáci vojenských škol, kteří se připravují na službu vojáka z povolání a nejsou vojáky v činné službě, jsou pojištěni u Vojenské zdravotní pojišťovny. Základní zdravotní péči jim poskytuje posádkové zařízení zdravotní péče, a není-li zřízeno, jiné zdravotnické zařízení, s nímž Vojenská zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu o poskytování zdravotní péče. Navazující ambulantní nebo ústavní péči poskytuje zdravotnické zařízení určené lékařem, který poskytl základní zdravotní péči. Lékaře lze volit jen v rámci zdravotnického zařízení uvedeného ve větě druhé a třetí. Vojáci v základní a náhradní službě a žáci vojenských škol jsou pojištěnci Vojenské zdravotní pojišťovny do posledního dne kalendářního měsíce, v němž ukončili základní nebo náhradní službu nebo studium na vojenské škole. Od prvního dne následujícího kalendářního měsíce jsou pojištěni u zdravotní pojišťovny, jejímiž pojištěnci byl před přechodem do Vojenské zdravotní pojišťovny. K tomu účelu je Vojenská zdravotní pojišťovna povinna sdělovat jedenkrát měsíčně Ústřední pojišťovně Všeobecné zdravotní pojišťovny ²³ jména, příjmení, trvalé pobyty a rodná čísla pojištěnců, kteří zahájili nebo ukončili základní nebo náhradní službu nebo studium na vojenské škole. Pro změnu zdravotní pojišťovny pojištěncem podle předchozího odstavce se do lhůty 12 měsíců nezapočítává doba pojištění u Vojenské zdravotní pojišťovny.

U osob vykonávajících civilní službu a dále u osob ve vazbě nebo výkonu trestu odnětí svobody je výběr lékaře zdravotnického zařízení a dopravní služby omezen podle zvláštních předpisů.

Právem pojištěnce na výběr lékaře a zdravotnického zařízení podle odstavce 1 písm. b) není dotčeno oprávnění lékaře odmítnout převzetí pojištěnce do péče, pokud by tím bylo překročeno jeho únosné pracovní zatížení či z jiných závažných příčin, s výjimkou případů, kdy se jedná o neodkladné ošetření vážnějšího úrazu nebo onemocnění. Stejně není dotčeno právo pojištěnce na poskytnutí potřebné péče v rámci stanoveného spádového území, ¹⁴ pokud mu tato péče nebyla poskytnuta zvoleným lékařem nebo zdravotnickým zařízením.

plnit oznamovací povinnost podle § 9 u Pojišťovny, pokud tuto oznamovací povinnost nesplnil u jiné zdravotní pojišťovny, kterou si zvolil,

sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn. Stejnou povinnost má i tehdy, stane-li se pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny v době trvání zaměstnání; tuto povinnost splní do osmi dnů ode dne změny zdravotní pojišťovny. Přijetí sdělení podle předchozích vět je zaměstnavatel povinen pojištěnci písemně potvrdit. Zaměstnavatel má právo požadovat na zaměstnanci nebo bývalém zaměstnanci úhradu penále, které zaplatil v souvislosti s neoznámením nebo opožděným oznámením změny zdravotní pojišťovny pojištěncem,

hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud tuto povinnost nemá stát,

dodržovat Zdravotní řád,

poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat lékařem stanovený léčebný režim,

podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví zvláštní předpisy,

dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí,

vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví,

prokazovat se při poskytování zdravotní péče, s výjimkou poskytování léčiv a prostředků zdravotnické techniky, platným průkazem pojištěnce nebo náhradním dokladem vydaným příslušnou zdravotní pojišťovnou,

oznámit do osmi dnů příslušné zdravotní pojišťovně ztrátu nebo poškození průkazu pojištěnce,

vrátit do osmi dnů příslušné zdravotní pojišťovně průkaz pojištěnce při:

zániku všeobecného zdravotního pojištění podle § 5 odst. 2 písm. b) a c);

změně zdravotní pojišťovny;

dlouhodobém pobytu v zahraničí ( § 7 odst. 4),

Zdravotní pojištění provádějí tyto zdravotní pojišťovny:

Pojišťovna,

resortní, oborové, podnikové, popřípadě další pojišťovny.

Vznik a činnost pojišťoven uvedených v odstavci 1 upraví zvláštní zákony.

Zdravotní pojišťovny jsou povinny bezplatně vydat svým pojištěncům průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad. Průkaz nebo náhradní doklad nezletilého pojištěnce nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům vydá příslušná zdravotní pojišťovna zákonnému zástupci.

Příslušná zdravotní pojišťovna hradí náklady péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním poskytnuté pojištěncům zdravotnickými zařízeními na základě smluv uzavřených se zdravotnickými zařízeními vždy na dobu dvou let, není-li dohodnuto jinak, s možností vypovězení smlouvy v případě porušení smluvních podmínek i před uplynutím sjednané doby.

Smlouvy se uzavírají na rozsah těch druhů péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. =

Příslušná zdravotní pojišťovna poskytuje úhradu za provedené zdravotní výkony zdravotnickým zařízením podle seznamu výkonů s bodovými hodnotami, pokud Zdravotní řád nestanoví, že se zdravotní péče hradí paušálními částkami. Ve smlouvě podle odstavce 1 lze sjednat omezení úhrady vykázaných zdravotních výkonů v případě, že zdravotnické zařízení podstatně překračuje průměrné náklady na jednoho ošetřeného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny pro daný druh zdravotnického zařízení a obor zdravotní péče. Seznam výkonů s bodovými hodnotami a výše paušálních částek včetně rozsahu zdravotní péče z těchto částek hrazené stanoví ministerstvo vyhláškou po dohodovacím řízení se zástupci Ministerstva financí, Pojišťovny, ostatních zdravotních pojišťoven, smluvních zdravotnických zařízení, profesních organizací zřízených zákonem a odborných vědeckých společnosti. Účastníky dohodovacího řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Ministerstvo financí po projednání s ministerstvem a Ministerstvem práce a sociálních věcí stanoví na návrh zdravotních pojišťoven cenovým výměrem maximální ceny bodu.

Příslušná zdravotní pojišťovna uhradí na základě

lékařského předpisu vystaveného smluvním zdravotnickým zařízením, lékařem poskytujícím první pomoc pojištěnci, smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči v zařízení sociální péče a smluvním lékařem poskytujícím zdravotní péči sobě, manželovi, svým rodičům, prarodičům, dětem, vnukům a sourozencům, jestliže jeho odbornost zaručuje Česká lékařská komora nebo Česká stomatologická komora, a jestliže k tomu uzavře zvláštní smlouvu se zdravotní pojišťovnou

zařízením lékárenské péče léčiva a prostředky zdravotnické techniky s výjimkou prostředků zdravotnické techniky uvedených v bodu 2,

jiným smluvním subjektům brýle a pomůcky oční optiky, vlasové náhrady; ortopedicko protetické pomůcky sériově a individuálně vyráběné, kompenzační pomůcky pro zdravotně postižené včetně vozíků a zvedáků pro imobilní osoby a dále pomůcky pro sluchově postižené, nevidomé a slabozraké,

zařízením lékárenské péče a jiným subjektům přístroje používané k terapii,

stomatologické protetické náhrady a léčebné rehabilitační pomůcky,

ortodontické aparáty,

Seznam léčiv a prostředků zdravotnické techniky zpracovává ministerstvo po předchozím dohodovacím řízení se zástupci Ministerstva financí, Pojišťovny, ostatních zdravotních pojišťoven, smluvních zdravotnických zařízení, profesních organizací zřízených zákonem ¹ a odborných vědeckých společností; účastníky tohoto řízení svolává ministerstvo nejméně jednou ročně. Seznam léčiv a prostředků zdravotnické techniky, jeho změny a doplňování vydává ministerstvo vyhláškou.

Jestliže předepisující lékař předepíše léčivo nebo prostředek zdravotnické techniky, na jehož úhradě se podle seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky podílí pojištěnec, je povinen na tuto skutečnost pojištěnce upozornit. Vyžaduje-li to však zdravotní stav nemocného podle doporučení ošetřujícího lékaře, učiněného po dohodě s revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny, uhradí plně příslušná zdravotní pojišťovna předepsaná léčiva nebo prostředky zdravotnické techniky, výjimečně i léčiva v seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky neuvedená.

Příslušná zdravotní pojišťovna zajišťuje půjčování prostředků zdravotnické techniky takto označených v seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky a vede o tom evidenci. Vydání prostředků zdravotnické techniky nebo jejich zapůjčení zaznamená předepisující lékař do zdravotní dokumentace nemocného.

Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců.

Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů. Další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti.

Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčiv, prostředků zdravotnické techniky a na posuzování potřeby lázeňského pobytu jako součásti léčebné péče.

Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci.

Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost v pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je sjednáván na základě výběrového řízení.

Revizní lékaři nesmějí vykonávat kontrolní činnost ve zdravotnickém zařízení, jehož jsou zaměstnanci, vlastníky, spoluvlastníky, provozovateli, členy statutárního orgánu, nebo kde se zřetelem na jejich vztah ke kontrolovaným osobám nebo k předmětu kontroly jsou důvodné pochybnosti o jejich nepodjatosti. Revizní lékaři jsou povinni bez prostředně po tom, co se dozví o skutečnostech nasvědčujících jejich podjatosti, oznámit to zdravotní pojišťovně, pro kterou vykonávají kontrolní činnost.

Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů České republiky.

Stejnopis účtu za poskytnutou péči plně nebo částečně hrazenou zdravotním pojištěním jsou zdravotní pojišťovny povinny pojištěnci poskytnout.

Za nesplnění oznamovací povinnosti podle § 9 může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 10 000 Kč a zaměstnavateli až do výše 200 000 Kč. Při nesplnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelem uloží pokutu pouze zaměstnavateli.

Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne zjištění nesplnění oznamovací povinnosti plátcem pojistného, nejdéle však do tří let od doby, kdy oznamovací povinnost měla být splněna.

Při opakovaném nesplnění oznamovací povinnosti může byt uložena pokuta až do výše dvojnásobku uložené pokuty.

Při opětovném nesplnění povinnosti podrobit se preventivní prohlídce podle § 11 písm. f), nebo při porušení povinností podle § 11 písm. j), k) a l), nebo byl-li pojištěnec předčasně propuštěn z ústavní péče pro soustavné hrubé porušování domácího řádu ústavního zdravotnického zařízení; může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 500 Kč. Zdravotní pojišťovna může dále uložit pokutu až do výše 5000 Kč pojištěnci, který se při poskytování zdravotní péče prokázal jejím průkazem pojištěnce, přestože v té době již jejím pojištěncem nebyl. Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy příslušná zdravotní pojišťovna zjistila porušení nebo nesplnění povinnosti, nejdéle však do tří let ode dne, kdy k porušení nebo nesplnění povinnosti došlo.

Pokuta je příjmem zdravotní pojišťovny, která ji uložila.

Příslušná zdravotní pojišťovna může vyměřit přirážku k pojistnému zaměstnavateli, u něhož došlo v uplynulém kalendářním roce k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčin ²⁴ a v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na zdravotní péči, s výjimkou těch pracovních úrazů nebo nemocí z povolání, jejichž příčina je nezjištěna nebo k nimž došlo ohrožením zvířaty nebo přírodními živly anebo v důsledku protiprávního jednání třetích osob.

Příslušná zdravotní pojišťovna vyměří zaměstnavateli podle odstavce 1 přirážku k pojistnému až do výše 5 % z podílu na jím hrazeném pojistném všech zaměstnanců.

Platební výměr na přirážku k pojistnému za kalendářní rok lze vystavit nejpozději do 30. června kalendářního roku následujícího po roce, v němž došlo ke skutečnostem uvedeným v odstavci 1. Přirážka k pojistnému se platí jednorázově na účet příslušné zdravotní pojišťovny.

Zaměstnavatelé jsou povinni příslušné zdravotní pojišťovně zasílat kopie záznamů ²⁵ o pracovních úrazech, a to najednou za uplynulý kalendářní měsíc, vždy nejpozději do pátého dne následujícího měsíce. Při nesplnění této povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli pokutu až do výše 100 000 Kč.

Zdravotnická zařízení, která jsou oprávněna k uznávání nemocí z povolání, jsou povinna zasílat příslušné zdravotní pojišťovně kopie hlášení nemocí z povolání.

Pokud jde o splatnost přirážky k pojistnému, způsob jejího placení, její vymáhání, promlčení a vracení přeplatku na přirážce k pojistnému, postupuje se stejně jako u pojistného.

Na rozhodování zdravotních pojišťoven ve věcech týkajících se přirážek k pojistnému a pokut a ve sporných případech ve věcech placení pojistného, penále, vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné se vztahují obecné předpisy o správním řízení. ²⁶ Zdravotní pojišťovny rozhodují platebními výměry, které jsou vykonatelné podle předpisů o řízení ve věcech občanskoprávních. O odvolání rozhoduje rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny.

Rozhodčí orgán se skládá z jednoho zástupce zdravotní pojišťovny, jednoho zástupce ministerstva, jednoho zástupce Ministerstva práce a sociálních věcí, jednoho zástupce Ministerstva financí, tří zástupců, které určí ze svých členů Správní rada zdravotní pojišťovny, a tří zástupců, které určí ze svých členů Dozorčí rada zdravotní pojišťovny Rozhodčí orgán je schopen se usnášet, je-li přítomno více jak dvě třetiny členů. K platnosti rozhodnutí je třeba nadpoloviční většiny přítomných členů. K prvému jednání svolá členy rozhodčího orgánu ředitel zdravotní pojišťovny. Na tomto prvém jednání si členové rozhodčího orgánu zvolí ze svého středu předsedu, který nadále svolává a řídí jednání rozhodčího orgánu.

Rozhodčí orgán může odstraňovat tvrdosti, které by se vyskytly při uložení pokuty nebo vyměření penále nebo přirážky k pojistnému. Proti rozhodnutí o odstranění tvrdosti není přípustný opravný prostředek.

Rozhoduje-li rozhodčí orgán v prvém stupni, použijí se obdobně ustanovení správního řádu o rozkladu.

Pravomocná rozhodnutí zdravotních pojišťoven podle odstavce 1 jsou přezkoumatelná soudem podle zvláštních předpisů.

Na podkladě pojistné smlouvy ²⁷ poskytne zdravotní pojišťovna v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou úhradu za zdravotní péči osobám, které nejsou pojištěnci ve smyslu tohoto zákona.

Na podkladě pojistné smlouvy poskytne zdravotní pojišťovna v rozsahu stanoveném pojistnou smlouvou úhradu za poskytnutou péči přesahující rámec péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním stanovené v § 2 odst. 1 a ve Zdravotním řádu a úhradu nákladů léčení v cizině nad rámec stanovený v § 4.

§ 10 zákona č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců, ve znění pozdějších předpisů,

§ 29 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,

zákon č. 33/1965 Sb., o úhradě nákladů vznikajících státu z úrazů, nemocí z povolání a jiných poškození na zdraví (regresní náhrady), ve znění zákona ČNR č. 266/1991 Sb.,

vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 363/1991 Sb., kterou se provádí zákon o regresních náhradách,

směrnice Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 11/1980 Věst. MZ ČSR (reg. v částce 39/1980 Sb.) o vypořádání regresních náhrad z onemocnění zaprášením plic prachem obsahujícím kysličník křemičitý a z onemocnění rakovinou plic z radioaktivních látek,

vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 42/1966 Sb., o poskytování léčebně preventivní péče, ve znění vyhlášek č. 131/1988 Sb., č. 61/1990 Sb., č. 318/1990 Sb. a č. 487/1991 Sb.,

směrnice Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 15/1983 Věst. MZ ČSR o poskytování obvodních zdravotnických služeb a poskytování zdravotnických služeb pracujícím v závodech reg. v částce 23/1983 Sb.), ve znění výnosu MZ ČSR č. j. LP/3-200-29. 3. 1990 (č. 321/1990 Sb.),

směrnice Ministerstva zdravotnictví ČSR č. 10/1975 Věst. MZ ČSR o poskytování zdravotnických služeb československým občanům při jejich cestách a pobytu v zahraničí (reg. v částce 23/1975 Sb.), ve znění směrnic č. 4/1987 Věst. MZ ČSR (reg. v částce 16/1986 Sb.).