..................................... | ..................................... |
státní orgán | číslo protokolu |
PROTOKOL O ODBĚRU VZORKU
A KONTROLE PROVEDENÉ PŘÍSLUŠNÝM STÁTNÍM ORGÁNEM
podle zákona č. 136/1994 Sb., ve znění zákona č. 95/1996 Sb., a podle vyhlášky
Ministerstva průmyslu a obchodu č. 186/1996 Sb.
Datum a čas odběru vzorku .............................................................................
Místo odběru vzorku .......................................................................................
Označení osoby uvedené v § 3 odst. 1 vyhlášky .............................................
........................................................................................................................
(obchodní jméno, sídlo); (u fyzické osoby podnikatele jméno, příjmení, bydliště, místo podnikání)
Typ a označení nádrže nebo nádoby, ze které byl vzorek odebrán; je-li vzorek odebírán z nádoby, která je ve spojení s vozidlem, státní poznávací značka vozidla, pokud je vozidlo takovou značkou opatřeno; způsob odběru vzorku
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Výsledek kontroly provedené podle § 3 odst. 4 až 7
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Číslo pečeti, označení odebraného vzorku a uvedení jeho množství
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Jméno, příjmení a podpisy osob zúčastněných při odběru vzorku:
..................................... | | ..................................... |
..................................... | | ..................................... |
Jméno, příjmení, funkce a podpis osoby, která kontrolu provádí
..................................... | | ..................................... |
..................................... | | ..................................... |