1.

INFORMACE ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE VEDENÉ LÉKAŘEM PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE (VÝPIS)

a)

základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je informace vydávána,

b)

informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických prostředků,

c)

diagnostický souhrn,

d)

stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,

e)

další podstatné informace včetně informací z posudkové péče.

2.

VYŽÁDÁNÍ DALŠÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE

a)

požadovanou péči a její odůvodnění,

b)

údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,

c)

údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,

d)

diferenciálně diagnostickou rozvahu,

e)

stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s navazující zdravotní péčí.

3.

INFORMACE O PROVEDENÉM VYŠETŘENI (LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA)

a)

údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření,

b)

údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ní,

c)

doporučení k dalšímu poskytování zdravotní péče včetně doporučení v posudkové péči,

d)

důvod odmítnutí zdravotní péče nebo nepřijetí do ústavní péče podle zvláštního právního předpisu^11a , jestliže k tomuto odmítnutí nebo nepřijetí došlo.

4.

INFORMACE O PROPUŠTĚNÍ Z ÚSTAVNÍ PÉČE (PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA)

a)

stručný údaj o anamnéze, současné nemoci,

b)

dobu a průběh ústavní péče vystihující proč byl nemocný hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby,

c)

hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,

d)

záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků a zdravotnických prostředků a výsledků provedených vyšetření,

e)

doporučení na poskytnutí potřebné zdravotní péče, včetně ošetřovatelské péče a doporučení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a jejich dávkování a doporučení zdravotnických prostředků určené zdravotnickému zařízení, které bude další zdravotní péči poskytovat, a doporučení pro posudkovou péči.

a)

základní údaje o průběhu hospitalizace ve zdravotnickém zařízení poskytujícím ústavní péči,

b)

hlavní diagnózu, vedlejší diagnózy,

c)

stručný záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, s nimiž pacient ze zdravotnického zařízení odchází,

d)

doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotní péče.

5.

PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍHO VÝKONU

A.

Písemný souhlas obsahuje:

1.

údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotního výkonu,

2.

poučení o tom, zda plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si jednu z alternativ, pokud zvláštní právní předpisy toto právo nevylučují,

3.

údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu, lze-li takové omezení předpokládat; v případě možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti,

4.

údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů,

5.

zápis vyjádření pacienta, že údaje a poučení podle bodů 1 až 4 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,

6.

datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl; nemůže-li se pacient podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen projevu souhlasu, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat, a dále se uvede, jakým způsobem pacient svou vůli projevil.

B.

Jde-li o nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z písemného souhlasu vyplývat, že příslušné údaje byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše písemný souhlas. Odmítá-li zákonný zástupce písemný souhlas podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal.

C.

Pro odvolání písemného souhlasu se použijí části A a B této přílohy přiměřeně.

6.

6. PROHLÁŠENÍ O ODMÍTNUTÍ ZDRAVOTNÍHO VÝKONU

A.

Prohlášení, popřípadě záznam podle § 1 odst. 1 písm. i), obsahuje:

1.

údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním výkonu,

2.

údaj o možných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu pro zdraví pacienta,

3.

záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodů 1 a 2 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny,

4.

písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá,

5.

místo, datum, hodina a podpis pacienta,

6.

podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl,

7.

nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli.

B.

Jde-li o nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu vyplývat, že příslušné informace byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše prohlášení, popřípadě záznam o odmítnutí zdravotního výkonu. Odmítá-li zákonný zástupce prohlášení, popřípadě záznam podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal.

7.

ZÁZNAM O SOUHLASU S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ

a)

určení osob, kterým lze informace sdělit, včetně rozsahu informací,b) místo, datum a podpis pacienta nebo zákonného zástupce a podpis zdravotnického pracovníka, který záznam zpracoval; nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat, opatří se záznam podpisem dalšího zdravotnického pracovníka a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede jakým způsobem projevil svou vůli.

8.

LÉKAŘSKÝ POSUDEK

a)

identifikační údaje

1.

posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození,

2.

zdravotnického zařízení, jehož jménem posuzující lékař lékařský posudek vydal, v rozsahu název zdravotnického zařízení, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, adresa sídla nebo místa podnikání zdravotnického zařízení, razítko zdravotnického zařízení,

3.

lékaře, který posudek jménem zdravotnického zařízení vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře,

b)

účel vydání posudku,

c)

posudkový závěr,

d)

poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání,

e)

datum vydání posudku.

a)

identifikační údaje zaměstnavatele, a to

1.

obchodní firmu nebo název a adresu sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,

2.

adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,

3.

název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec,

b)

údaje o pracovním zařazení posuzované osoby, druhu práce, režimu práce a zdravotních a bezpečnostních rizicích práce, za kterých je vykonávána, a míře těchto rizik,

c)

označení nemoci z povolání podle zvláštního právního předpisu¹², a to pokud se jedná o lékařský posudek ve věci nemoci z povolání.

a)

j e zdravotně způsobilá,

b)

je zdravotně způsobilá s podmínkou; zdravotní způsobilostí s podmínkou se rozumí například použití nezbytného zdravotnického prostředku posuzovanou osobou nebo jiné omezení posuzované osoby kompenzující její zdravotní omezení; v posudku se vždy tato podmínka vymezí,

c)

je zdravotně nezpůsobilá, nebo

d)

pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost.

9.

DOKUMENTACE ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY

a)

datum,

b)

pořadové číslo výzvy k výjezdu,

c)

čas hlášení,

d)

osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit a údaje potřebné k určení místa zásahu,,

e)

telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,

f)

osobní údaj e operátora, který převzal výzvu k výjezdu, a to v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d),

g)

čas předání výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby,

h)

čas příjezdu, místo zásahu a čas zahájení zásahu,

i)

čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího zdravotnického zařízení nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán do zdravotnického zařízení,

j)

osobní údaje zdravotnických pracovníků, kteří zdravotní péči poskytovali, a to v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d).

a)

datum,

b)

čas hlášení,

c)

pořadové číslo výzvy k výjezdu,

d)

osobní údaje pacienta, a to v rozsahu § 1 odst. 1 písm. b) a c), minimálně však jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit,

e)

čas výjezdu a příjezdu výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby na místo, stručný popis klinického stavu,

f)

pracovní diagnózu,

g)

popis poskytnuté zdravotní péče,

h)

čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího zdravotnického zařízení nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán do zdravotnického zařízení,

i)

osobní údaje a podpis vedoucího zásahu; osobní údaje se uvedou v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d).

C.

Identifikační a třídící karta obsahuje:

a)

jedinečné registrační číslo pacienta (kombinace písmene označujícího kraj a pořadové číslo karty),

b)

stupeň naléhavosti ošetření pacienta,

c)

čas vytřídění pacienta,

d)

pracovní diagnózu,

e)

čas předání pacienta odsunovému prostředku,

f)

druh transportu v návaznosti na složení výjezdové skupiny podle zvláštního právního předpisu^12a ,

g)

stav životně důležitých funkcí (stav vědomí podle GCS, krevní tlak a pulsová a dechová frekvence) a graficky znázorněná lokalizace poranění,

h)

záznam léčby – podané léčivé přípravky, popřípadě provedení dekontaminace,

i)

stupeň naléhavosti odsunu.

D.

Záznam o hromadném odsunu pacientů obsahuje:

a)

jedinečné registrační číslo pacienta,

b)

prioritu odsunu,

c)

čas předání pacienta odsunovému prostředku.

10.

DOKUMENTACE LÉKAŘSKÉ SLUŽBY PRVNÍ POMOCI (KNIHA DENNÍCH ZÁZNAMŮ)

a)

pořadové číslo záznamu,

b)

datum a čas hlášení,

c)

osobní údaje pacienta, a to v rozsahu § 1 odst. 1 písm. b) a c), minimálně však jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit,

d)

osobní údaje zdravotnického pracovníka, který hlášení přijal, a v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. d),

e)

čas a místo poskytnutí zdravotní péče,

f)

stručnou anamnézu a popis klinického stavu,

g)

diagnózu,

h)

popis poskytnuté zdravotní péče,

i)

doporučení k dalšímu poskytování zdravotní péče, popřípadě doporučení dočasné pracovní neschopnosti, pokud to zdravotní stav pacienta vyžaduje,

j)

osobní údaje a podpis zdravotnického pracovníka, který zdravotní péči poskytoval; osobní údaje se uvedou v rozsahu stanoveném v § 1 odst. 1 písm. c),

k)

jiné významné okolnosti; jinými významnými okolnostmi se například rozumí předání pacienta do péče zdravotnické záchranné služby nebo do ústavní péče.

11.

DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

a)

ošetřovatelskou anamnézu pacienta, a zhodnocení zdravotního stavu pacienta a posouzení jeho potřeb pro stanovení postupů ošetřovatelské péče a ošetřovatelského plánu,

b)

ošetřovatelský plán, v němž se zejména uvedou

1.

popis ošetřovatelského problému a stanovení ošetřovatelské diagnózy pacienta,

2.

postupy poskytování ošetřovatelské péče a podle povahy postupů datum a časový údaj o poskytnutí ošetřovatelské péče nebo četnost poskytnutí jednotlivých ošetření nebo jiných postupů ošetřovatelské péče, včetně poučení pacienta,

3.

hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče,

4.

změny v ošetřovatelském plánu,

c)

ošetřovatelskou propouštěcí zprávu nebo doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu v případě předání pacienta do další ošetřovatelské péče, v níž se zejména uvede

1.

shrnutí ošetřovatelské anamnézy,

2.

aktuální údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů o poslední poskytnuté péči, posledním podání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a použití zdravotnických prostředků,

3.

aktuální údaje o zdravotním stavu pacienta,

4.

záznam o rozsahu podané informace v rámci ošetřovatelské péče při propuštění z ústavní péče.

a)

„S“ označuje zdravotnickou dokumentaci, která se po uplynutí skartační lhůty navrhne ke zničení,

b)

„V“ označuje zdravotnickou dokumentaci, jejíž hodnotu nelze v okamžiku vzniku určit; takto označenou zdravotnickou dokumentaci lze po uplynutí skartačních lhůt uvedených v příloze č. 3 zařadit do skartačního řízení

(2)

Skartační lhůta zdravotnické dokumentace může být prodloužena vždy nejméně o 5 let, pokud je zdravotnická dokumentace nebo její část nadále potřebná k zajištění zdravotní péče..

1.

primární zdravotní péče - S

2.

specializovaná ambulantní zdravotní péče a zvláštní ambulantní péče - S

3.

dispenzární péče - V

a)

10 let od vyřazení pacienta z dispenzární péče nebo ukončení dispenzární péče a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění příslušnému lékaři primární péče, nebo 10 let od úmrtí pacienta,

b)

100 let od data narození dialýzovaného pacienta, nebo 10 let od jeho úmrtí,

c)

100 let od data narození pacienta, který je podle zvláštního právního předpisu¹⁴nosičem infekčního onemocnění, nebo 10 let od jeho úmrtí.

4.

zdravotní péče poskytnutá v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování, včetně zdravotní péče poskytnuté v souvislosti s protialkoholní nebo protitoxikomanickou léčbou - S

5.

ústavní péče - hospitalizace - S

6.

lázeňská péče - S

7.

závodní preventivní péče

a)

- S

b)

– V

c)

- V

d)

- V

e)

– V

f)

- S

g)

– V

8.

záchranná služba a lékařská služba první pomoci - S

a)

záznam operátora nebo deník operačního střediska nejméně 10 let od posledního záznamu,

b)

záznam o výjezdu 10 let od výjezdu zdravotnické záchranné služby,

c)

záznam o zdravotní péči poskytnuté lékařskou službou první pomoci nejméně 10 let od ošetření pacienta,

d)

zvukový záznam o výzvě (žádosti) k výjezdu záchranné služby nebo lékařské služby první pomoci 24 měsíců od obdržení výzvy.

9.

vyšetření dárce krve a zdravotní péče poskytovaná transfúzní službou – V

a)

výkony spojené s poskytováním zdravotní péče 5 let po posledním vyšetření pacienta a předání informace o průběhu a výsledku tohoto vyšetření příslušnému lékaři primární zdravotní péče, nebo 10 let od úmrtí pacienta,

b)

odběr krve pro transfúzní účely podle zvláštního právního předpisu^16a .

10.

patologická anatomie a soudní lékařství

a)

- S

b)

– V

11.

zobrazovací metody - S

a)

grafický nebo audiovizuální záznam nebo jiný obrazový záznam (například digitální) 5 let od ukončení posledního vyšetření pacienta souvisejícího s poskytnutím zdravotní péče a ověřováním podmínek vzniku nemoci z povolání (ohrožení nemocí z povolání) podle zvláštního právního předpisu, pro jejíž potřeby byl záznam vyhotoven, pokud se nejedná o pacienta v dispenzární nebo jiné péči pro onemocnění sledované zobrazovací metodou,

b)

informace o průběhu a výsledku vyšetření pacienta zobrazovací metodou 10 let po předání informace lékaři, který vyšetření zobrazovací metodou vyžádal.

12.

ověřování nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi, klinické zkoušky zdravotnických prostředků a klinické hodnocení humánních léčiv - V

a)

nejméně 15 let od ukončení ověřování nových poznatků a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění pacienta příslušnému lékaři primární péče, jestliže byla nová metoda na základě výsledků ověřování nových poznatků zavedena do klinické praxe; 10 let od úmrtí pacienta, jestliže ověřovaná metoda nebyla z odborných důvodů do klinické praxe zavedena,

b)

nejméně 30 let od ukončení ozařování, jestliže bylo při ověřování nových poznatků použity metody, které jsou spojeny s ozářením, včetně metod dosud nezavedených v klinické praxi a těch ozáření, kde není přímý zdravotní přínos pro fyzické osoby podstupující ozáření,

c)

nejméně 15 let od ukončení klinické zkoušky zdravotnického prostředku a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění pacienta příslušnému lékaři primární péče; 10 let od úmrtí pacienta, jestliže zdravotnický prostředek nebyl z odborných důvodů zaveden do praxe,

d)

nejméně 15 let od ukončení klinického hodnocení humánního léčiva a předání informace obsahující veškerá podstatná data o výsledcích vyšetření, léčení a vývoji onemocnění pacienta příslušnému lékaři primární péče; 10 let od úmrtí pacienta, jestliže humánní léčivo nebylo z odborných důvodů zavedeno do praxe.

13.

záznamy spojené s nežádoucími příhodami v souvislosti s použitím zdravotnického prostředku - V

14.

lékařské předpisy označené modrým pruhem a jejich průpisy - S

15.

výsledky laboratorních a dalších pomocných vyšetření– V 5 let.