Dne 5. února 2015 byl Ústavnímu soudu doručen návrh skupiny 17 senátorů (dále jen „navrhovatel“), za kterou jedná senátor Ing. František Bradáč, na zrušení vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015, (dále jen „úhradová vyhláška“ nebo „napadená vyhláška“), eventuálně na zrušení pouze bodu 3 části A její přílohy č. 1. Podle navrhovatele je tato vyhláška v rozporu s právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“), jakož i principem rovnosti podle čl. 1 Listiny a principem legality podle čl. 2 odst. 3 Listiny, neboť nedostatečně zohledňuje finanční požadavky poskytovatelů zdravotních služeb v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech. Místo toho vůči nim působí likvidační účinky, čímž nepřímo ohrožuje i realizaci práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny. Zrušení napadené vyhlášky se navrhuje s účinností ode dne 30. září 2015 s tím, že věc by měla být projednána přednostně. Pokud by však Ústavní soud zrušil jen uvedené ustanovení, měl by tak učinit již s účinností ode dne 30. června 2015.

V průběhu řízení o návrhu navrhovatele obdržel Ústavní soud návrh skupiny 16 senátorů (dále též jen „vedlejší účastník“), za kterou jedná senátorka RNDr. Jitka Seitlová. Tento návrh směřoval ke zrušení § 4 odst. 1 ve slovech „12 až“ a příloh č. 12 a 13 úhradové vyhlášky, stanovujících koeficienty přechodu pojištěnců, jež vyjadřují meziroční změny počtu pojištěnců jednotlivých zdravotních pojišťoven podle krajů k 1. lednu srovnávaných kalendářních roků. Podle vedlejšího účastníka má jejich použití při výpočtu celkové výše úhrad, na které vznikl poskytovateli nárok za hrazené služby, za následek nespravedlivé nastavení podmínek nákupu těchto služeb zdravotními pojišťovnami. V jeho důsledku totiž dochází k jeho zvýšení nebo snížení výlučně v závislosti od počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, aniž by bylo zohledněno, zda se tato změna promítla i do rozsahu poskytnutých zdravotních služeb. Tato skutečnost tak má mít za následek nesoulad těchto ustanovení s právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny, právem na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny, právem na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny a zásadou rovnosti podle čl. 1 Listiny.

Řízení o posledně uvedeném návrhu bylo původně vedeno pod sp. zn. Pl. ÚS 19/15, usnesením ze dne 26. srpna 2015 (všechna v tomto nálezu citovaná rozhodnutí Ústavního soudu jsou veřejně přístupná na http://nalus.usoud.cz) však došlo kjeho odmítnutí z důvodu litispendence podle § 35 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu. Ústavní soud se tak otázkou souladu některých ustanovení napadené vyhlášky, jejichž zrušení bylo podstatou odmítnutého návrhu, musel zabývat v dříve zahájeném řízení o návrhu navrhovatele, a to i z hlediska argumentace posléze uvedené skupiny senátorů [srov. nález ze dne 27. listopadu 2012 sp. zn. Pl. ÚS 1/12 (N 195/67 SbNU 333; 437/2012 Sb.), bod 5], Tato skupina získala v tomto řízení postavení vedlejšího účastníka.

Jak bylo uvedeno výše, návrh navrhovatele na zrušení úhradové vyhlášky jako celku, eventuálně na zrušení bodu 3 části A její přílohy č․ 1, je odůvodněn poukazem na její negativní dopad do hospodaření poskytovatelů zdravotnických služeb, kteří svou činnost vykonávají v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech. Příkladem jednoho z nich, na němž je v návrhu tento dopad podrobně ilustrován, je obchodní společnost JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., IČO 47973927, se sídlem v Jeseníku, Lipovská 103, která je jediným poskytovatelem komplexní lůžkové zdravotní péče na území okresu Jeseník. Postavení této nemocnice se podle navrhovatele vyznačuje několika zvláštnostmi. S ohledem na svou polohu a dostupnost může reálně poskytovat zdravotní služby jen osobám obvykle se zdržujícím v její spádové oblasti, která se nachází na hranici České republiky s Polskou republikou a od ostatního území České republiky je geomorfologicky oddělena masivem Hrubého Jeseníku. Jde přitom o oblast, která se vyznačuje negativním demografickým a sociálním vývojem (např. poklesem počtu obyvatel, vysokou úrovní nezaměstnanosti či podprůměrnou reálnou i nominální mzdou). Tyto skutečnosti vylučují, aby si uvedená nemocnice vlastní činností navýšila počet obyvatel, kterým poskytuje zdravotní služby. V případě občanů Polské republiky brání plošnému poskytování zdravotních služeb komplikace při úhradách příhraniční zdravotní péče.

V roce 1994, kdy došlo k privatizaci uvedené nemocnice, měl její nabyvatel legitimní očekávání, že bude moci poskytovat zdravotní služby v rozsahu a za ceny, které této nemocnici umožní pokrýt oprávněné náklady její činnosti a zároveň vytvářet přiměřený zisk. Realita je ovšem taková, že ačkoliv hospodaření obchodní společnosti JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., je realizováno zcela v souladu s relevantními právními předpisy, každý rok dochází v důsledku úhradové vyhlášky k jejímu agregátnímu poškození. Úhradové vyhlášky pro roky 2011, 2012 a 2013 (vyhláška č. 396/2010 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011, vyhláška č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012, vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013) měly za následek poškození ve výši 100 044 071 Kč, v případě úhradové vyhlášky pro rok 2014 (vyhláška č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014) zas bylo toto poškození v době podání návrhu odhadováno ve výši 18 151 239 Kč. Hospodaření této nemocnice je ovlivňováno i dalšími jednostrannými rozhodnutími státu, která na něj mají v praxi významně negativní účinky. Jde především o personální výdaje, na které má vliv nařízení vlády č. 564/2006 Sb., o platových poměrech zaměstnanců ve veřejných službách a správě, ve znění pozdějších předpisů. Tento právní předpis sice stanoví výši platů jen pro zdravotnické pracovníky nemocnic, jež jsou příspěvkovými organizacemi státu nebo územních samosprávných celků, s ohledem na počet pracovníků, ve vztahu k nimž se přímo uplatní, má však za následek úpravu mzdových poměrů zaměstnanců i u subjektů, které jím vázány nejsou. Tím podle navrhovatele toto nařízení deformuje trh práce

v celém segmentu zdravotnického personálu. Jen v případě zmíněné nemocnice představují personální náklady až přibližně 63,4 % jejího celkového obratu.

Jakkoliv je situace obchodní společnosti JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., do jisté míry unikátní, navrhovateli se jeví jako vysoce pravděpodobné, že v podobné situaci jsou i další poskytovatelé zdravotních služeb v jiných periferních částech České republiky. Napadená vyhláška je podle jeho názoru protiústavní již z toho důvodu, že těmto poskytovatelům nezajišťuje příjmy odpovídající alespoň jejich odůvodněným nákladům, čímž na ně fakticky přenáší odpovědnost za zajištění zdravotní péče, kterou by správně měl nést stát. Dotčené poskytovatele tím staví před dvě možnosti. Buď ukončí poskytování zdravotních služeb vůbec, resp. je omezí na profitabilní činnosti, nebo přistoupí k prodeji nemocnice jako celku. Ať se přitom rozhodnou jakkoliv, v obou případech bude bez odpovídající ekonomické kompenzace významně omezena návratnost úvodní investice. Navrhovatel se domnívá, že uvedený dopad opodstatňuje závěr o porušování práva dotčených poskytovatelů zdravotních služeb a jejich společníků podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Zároveň vypovídá o flagrantním ohrožení práva obyvatel některých oblastí na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny. Jestliže by například v okresu Jeseník došlo pod vlivem úhradové vyhlášky k omezení některé z lůžkových odborností, pro její obyvatele by to znamenalo, že nej bližší dostupná lůžková péče by jim mohla být poskytnuta až v zařízení vzdáleném přibližně 80 minut jízdy automobilem (70 km), a i to jen v případě optimálních meteorologických a dopravních podmínek.

Navrhovatel zdůrazňuje, že s ohledem na celkový objem finančních prostředků v systému veřejného zdravotního pojištění, který v roce 2013 dosahoval téměř 230 mld. Kč, by k řešení situace dotčených poskytovatelů postačovalo navýšení jejich prostředků. V případě uvedené nemocnice by se jednalo o jednotky milionů Kč ročně. Opomenutí odlišných objektivních podmínek, za nichž jednotliví poskytovatelé nabízejí zdravotní služby, zakládá podle jeho názoru porušení principu rovnosti podle čl. 1 Listiny. Uvedené nedostatky ve svém celku svědčí i o tom, že k vydání úhradové vyhlášky nedošlo v souladu se zákonným zmocněním obsaženým v § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“). Ministerstvo zdravotnictví ji totiž bylo povinno vydat v takovém znění, aby byla v souladu s právními předpisy i veřejným zájmem. Tak tomu ale v daném případě prokazatelně být nemělo, pročež bylo její vydání rovněž v rozporu s čl. 2 odst. 3 Listiny. Závěrem svého návrhu navrhovatel poznamenává, že zrušení napadené vyhlášky by vytvořilo prostor pro její komplexnější úpravu, jež by mohla lépe reflektovat ústavní práva občanů i jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb. Je tomu tak z toho důvodu, že v jejím případě nelze triviálně poukázat na jediné či jen některá její ustanovení, jejichž zrušení by vedlo k odstranění těchto nedostatků. Zrušení bodu 3 části A přílohy č. 1 k úhradové vyhlášce by nicméně odstranilo alespoň největší slabinu platné právní úpravy.

Návrh vedlejšího účastníka směřuje jen vůči některým ustanovením úhradové vyhlášky, a to z jiných než navrhovatelem uplatněných důvodů. Konkrétně je jím zpochybňována ústavnost koeficientů přechodu pojištěnců, stanovených jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji, kde jsou zdravotní služby poskytovány, v období mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014 (zkráceně Kp_l4; příloha č. 12 k napadené vyhlášce) a mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013 (zkráceně Kp₁₃; příloha č. 13 k napadené vyhlášce). Uvedené koeficienty se kumulované použijí při výpočtu výše celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče a první z nich i při výpočtu maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče. V závislosti na tom, zda je jejich hodnota větší nebo menší než 1, dojde buď ke zvýšení, nebo snížení výše úhrady, resp. ke zvýšení nebo snížení jejího limitu. Jejich aktuální nastavení v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky jako nejvýznamnější zdravotní pojišťovny v zemi má ovšem za následek, že s výjimkou hlavního města Prahy, kde jsou tyto koeficienty vyšší než 1, dochází v ostatních krajích ke snížení výše úhrad, aniž by bylo toto snížení plně kompenzováno zvýšením úhrad od ostatních zdravotních pojišťoven. Jejich podíl na úhradách jednotlivým poskytovatelům totiž není dostatečně velký.

Základní problém předmětných koeficientů spatřuje vedlejší účastník v tom, že jejich hodnota vychází výlučně z poklesu nebo nárůstu počtu pojištěnců jednotlivých pojišťoven v krajích, tj. z pouhých přesunů (migrace) pojištěnců. Zároveň vůbec nepřihlížejí ke skutečnému podílu těch pojištěnců jednotlivých pojišťoven, kterým byla poskytnuta péče v konkrétních nemocnicích, ani se nezabývají strukturou obyvatelstva ze zdravotního nebo z věkového hlediska. Např. u migrace pojištěnců do Prahy lze předpokládat, že se tam za prací odstěhovali především mladší a zdravější pojištěnci, zatímco v krajích, kde takovýchto pojištěnců ubylo, se zvýšil podíl pojištěnců starších a nemocnějších. Přesto byl koeficient úhrad zvýšen jen pro hlavní město Prahu. V této souvislosti vedlejší účastník poukazuje na data Asociace českých a moravských nemocnic, z nichž vyplývá, že již za skončené 1. čtvrtletí 2015 se v porovnání s 1. čtvrtletím 2014 vývoj počtu ošetřených pojištěnců zásadně odchyluje od koeficientů přechodu pojištěnců, jak jsou stanoveny v úhradové vyhlášce. Obdobný vývoj lze předpokládat i v dalších čtvrtletích. Přidělené koeficienty tudíž neodpovídají skutečnému objemu zdravotní péče poskytnuté v jednotlivých nemocnicích. Pro téměř 67 % nemocnic jsou takto stanovené změny počtu pojištěnců nižší, než byl skutečný počet ošetřených pojištěnců. Není přitom nikterak neobvyklé, že i když vývoj počtu ošetřených pojištěnců v dané nemocnici roste, úhradovou vyhláškou stanovené koeficienty mají za následek, že se úhrada za vyšší objem poskytnuté péče protichůdně snižuje. Jejich nastavení pro jednotlivé krájeje buď chybné, nebo vychází ze skutečností, které nemají s bezprostředním poskytováním zdravotní péče přímou souvislost (např. hledání zpětné úpravy konečných i předběžných měsíčních úhrad, aby vyhovovaly zdravotním pojišťovnám). Způsob výpočtu předmětných koeficientů a podklady k němu navíc nebyly nikdy zpřístupněny a v rámci jednotlivých projednávaných verzí úhradové vyhlášky se jejich hodnota lišila. Vedlejší účastník proto zpochybňuje nejen způsob vzniku předmětných koeficientů, ale rovněž jejich legitimnost, vhodnost, racionálnost, potřebnost a účinek.

Podle názoru vedlejšího účastníka nemohou koeficienty přechodu pojištěnců, jak jsou nastaveny v napadené vyhlášce, obstát ani z hlediska požadavku nastavení spravedlivých podmínek nákupu zdravotních služeb, jenž vyplývá z ústavně zaručeného práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny, a to ať už jde o cenu, nebo o rovné postavení zdravotních pojišťoven a nemocnic. Případné deformace svobodné soutěže mezi poskytovateli zdravotních služeb jsou jimi spíše způsobovány, než adekvátně vyrovnávány. V tomto ohledu návrh poukazuje na to, že tyto koeficienty se uplatní jen ve vztahu k lůžkové či ambulantní péči, a nikoliv též na mnohonásobně větší sektor poskytovatelů externích ambulantních služeb. Nemocnice, které poskytují shodné ambulantní služby jako externí soukromé ambulance, jsou tak vůči nim diskriminovány. Kromě toho je těmito koeficienty krácena i úhrada za ambulantní pohotovostní služby, poskytované dnes až na výjimky pouze v nemocnicích, jakož i úhrada za rozsáhlé preventivní screeningové a další programy Ministerstva zdravotnictví, na které jsou pojištěnci zváni zdravotními pojišťovnami.

Koeficientům přechodu pojištěnců je vytýkána protiústavnost i z hlediska jiných základních práv. Vedlejší účastník upozorňuje na diskriminaci jednotlivých pojištěnců, resp. celých jejich skupin, v jejich právu na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny. Jejich nerovné postavení se odvíjí od příslušnosti ke zdravotní pojišťovně a jí přiřazeného koeficientu v příslušném kraji. Zdánlivě malé rozdíly mezi úhradou poskytovanou za jednotlivé pojištěnce v řádu několika procent totiž mohou u závažnějších diagnóz představovat i desetitisíce korun, v důsledku čehož mohou ovlivňovat ochotu některých nemocnic poskytovat zvláště náročnou péči. Předmětné koeficienty se mají dotýkat i práva zaměstnanců na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny. Nařízení vlády č. 564/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů včetně nařízení vlády č. 303/2014 Sb., zvýšilo platové tarify ve zdravotnictví o 5 %, tedy o částku, jejíž pokrytí vyžaduje nárůst úhrad nemocnicím nejméně o 3 %. Na toto zvýšení přitom musely s ohledem na nedostatek sester a lékařů reagovat i ty nemocnice, na které se toto nařízení přímo nevztahuje. Úhradová vyhláška sice nominálně stanoví nárůst paušálních úhrad za lůžkovou péči a limitů na úhradu ambulantní péče o 3 %, tento nárůst však v závislosti na kraji a zdravotní pojišťovně současně různě snižuje prostřednictvím koeficientů přechodu pojištěnců. Na navýšení potřebné ke zvýšení platů a mezd tak díky těmto koeficientům nedosáhla více než polovina nemocnic.

Uvedené skutečnosti mají svědčit o tom, že napadená ustanovení úhradové vyhlášky, jež stanovují použitelnost koeficientů přechodu pojištěnců, by měla být posouzena v rámci testu rozumnosti a proporcionality. Podle názoru vedlejšího účastníka totiž nelze dospět k závěru, že by veřejný zájem na vydání této vyhlášky v dané podobě mohl převážit nad veřejným zájmem na stabilitě sítě nemocnic, jakož i nad dopady z hlediska zásady rovnosti podle čl. 1 Listiny či výše zmíněných základních práv. O tom, že přijaté řešení nebylo nezbytné, vypovídá i původní ministerstvem předložený návrh úhradové vyhlášky, který použití předmětných koeficientů podmiňoval tím, že v jeho důsledku nedojde ke snížení výše úhrady jednotlivým poskytovatelům zdravotních služeb pod hranici 103 %. Toto řešení přitom nebylo vynuceno ani nedostatkem peněžních prostředků na účtech zdravotních pojišťoven, neboť jejich zůstatky činily ke dni 31. prosince 2014 přes 15 mld. Kč a ke dni 31. prosince 2015 se předpokládají v celkové výši 10,4 mld. Kč. V obou případech jde o částky, které mnohonásobně přesahují finanční nároky plynoucí z úhrad garantovaných minimálním nárůstem 103 %.

Nedokonalosti současného systému přerozdělení výběru pojistného mezi zdravotními pojišťovnami nelze dlouhodobě nahrazovat do značné míry umělým přerozdělováním nákladů zdravotního pojištění mezi poskytovateli a na úkor části z nich. Cíle tohoto vyrovnání lze dosáhnout jiným způsobem, který by byl šetrnější kvýše zmíněným ústavním právům. Vedlejší účastník sice připouští, že žádná práva nebo ústavní principy nebyly předmětnými koeficienty dotčeny natolik, aby došlo k jejich úplnému narušení či znehodnocení, již několik let však v jejich důsledku dochází k jejich dílčímu narušování a rozmělňování. Zrušení jejich úpravy nálezem Ústavního soudu by tak mohlo tomuto trendu zabránit nejen ve vztahu k roku 2015, nýbrž též pro následující období. Jde svým způsobem o nadbytečná ustanovení, jež nejsou s ostatními ustanoveními úhradové vyhlášky provázána natolik, aby je nebylo možné zrušit samostatně, tedy bez změny významu ostatních jí stanovených parametrů.

Ústavní soud podle § 69 odst. 1 a 3 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o Ústavním soudu“) zaslal oba návrhy Ministerstvu zdravotnictví (dále též jen „ministerstvo“) jako účastníkovi řízení a dále veřejné ochránkyni práv, která je oprávněna vstoupit do řízení jako jeho vedlejší účastník.

Ústavní soud konstatuje, že je příslušný k projednání návrhu na zrušení napadené vyhlášky nebo jejích ustanovení a že návrhy navrhovatele i vedlejšího účastníka splňují všechny zákonem stanovené formální náležitosti a byly podány osobami k tomu oprávněnými [§ 64 odst. 2 písm. b) zákona o Ústavním soudu]. Zároveň neshledává žádný z důvodů nepřípustnosti návrhu navrhovatele nebo důvody pro zastavení řízení o něm. Jsou tedy splněny podmínky pro jeho meritorní posouzení, a to z hlediska argumentace uplatněné v obou uvedených návrzích.

V souladu s § 68 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění zákona č. 48/2002 Sb., se Ústavní soud nejprve zabýval otázkou, zda byla napadená vyhláška přijata a vydána ústavně konformním způsobem a v mezích Ústavou České republiky stanovené kompetence.

Ustanovení čl. 79 odst. 3 Ústavy České republiky svěřuje ministerstvům a jiným správním úřadům pravomoc k vydávání podzákonných právních předpisů, k jejíž realizaci však může dojít jen na základě a v mezích zákona, jsou-li k tomu zákonem zmocněny. Uvedené ustanovení je třeba vykládat restriktivně vtom smyslu, že toto zmocnění musí být konkrétní, jednoznačné a jasné [srov. nález ze dne 21. června 2000 sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 (N 93/18 SbNU 287; 231/2000 Sb.)]. Pakliže tomu tak je, Ústavní soud zkoumá, zda byl podzákonný právní předpis vydán státním orgánem k tomu oprávněným a v mezích jeho kompetence, tedy zda se při výkonu této pravomoci pohyboval v mezích a na základě zákona, a nikoliv mimo zákon. Zjednodušeně řečeno, jde o to, aby v případě, kdy má být podle zákona X, tento předpis nestanovil, že má být Y, ale že má být XI, X2, X3. Ze zmocňovacího ustanovení musí být zároveň zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard. Ani v takovém případě ovšem podzákonný právní předpis nesmí zasahovat do věcí, k jejichž regulaci může dojít jen zákonem (tj. u nichž se uplatní tzv. výhrada zákona) [srov. např. nález ze dne 18. srpna 2004 sp. zn. Pl. ÚS 7/03 (N 113/34 SbNU 165; 512/2004 Sb.) nebo nález ze dne 25. března 2014 sp. zn. Pl. ÚS 43/13 (N 39/72 SbNU 439; 77/2014 Sb.)].

Zmocnění Ministerstva zdravotnictví k vydání vyhlášky, kterou se stanoví hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení, vyplývá z § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Toto ustanovení předpokládá, že jejímu vydání bude předcházet dohodovací řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a zástupců příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů, které svolá ministerstvo. Bude-li výsledkem tohoto řízení dohoda na uvedených parametrech, ministerstvo ji vydá jako vyhlášku. Pokud by však obsah této dohody byl v rozporu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, jímž se ve smyslu § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění rozumí zájem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění, nebo by k předmětné dohodě nedošlo do 120 dnů před skončením příslušného kalendářního roku, stanoví vyhláškou ministerstvo hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok samostatně.

Vzhledem ke zmocnění obsaženému v § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění je v případě napadené vyhlášky zřejmé, že byla vydána státním orgánem k tomu oprávněným. Z vyjádření navrhovatele, vedlejšího účastníka a ministerstva se zároveň podává, že se v souladu s tímto ustanovením uskutečnilo i předmětné dohodovací řízení, byť v jeho rámci došlo ke včasné dohodě pouze ohledně některých segmentů zdravotní péče [k otázce významu dohodovacího řízení pro využití zmocnění a závaznosti eventuální dohody srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 6/07 ze dne 9. 2. 2010 (N 20/56 SbNU 207; 66/2010 Sb.), bod 77], Zbývá dodat, že napadená vyhláška byla řádně uveřejněna ve Sbírce zákonů, konkrétně v její částce 129, jež byla rozeslána dne 23. prosince 2014. K jejímu přijetí a vydání došlo ústavně konformním způsobem.

Ústavní soud neshledal ani žádný důvod, který by zpochybňoval, že k vydání napadené vyhlášky došlo v mezích zákonného zmocnění. V této souvislosti považuje za postačující odkázat na podrobnější odůvodnění ktéto otázce v nálezu, kterým byla zrušena úhradová vyhláška pro rok 2013 [nález ze dne 22. října 2013 sp. zn. Pl. ÚS 19/13 (N 178/71 SbNU 105; 396/2013 Sb.), body 41 až 43], Na tomto závěru přitom nic nemění ani tvrzení navrhovatele, že k vybočení z těchto mezí došlo z důvodu nesouladu úhradové vyhlášky s veřejným zájmem, pročež ji nelze považovat ani za jsoucí v souladu s čl. 2 odst. 3 Listiny. Z obsahu tohoto tvrzení totiž vyplývá, že jde ve své podstatě o shrnutí jeho argumentace stran rozporu této vyhlášky s některými ústavně zaručenými základními právy, se kterou se Ústavní soud vypořádává v dalších částech tohoto nálezu.

Listina ve svém čl. 31 zaručuje občanům právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění. Toto ustanovení sice předpokládá, že podmínky, tj. zejména rozsah, v jakém budou mít občané za uvedených ústavních podmínek přístup ke zdravotní péči a zdravotním pomůckám, stanoví teprve zákonodárce, nelze je však vykládat v tom smyslu, že by z něj pro jeho úvahu neplynuly žádné meze [srov. nález ze dne 23. dubna 2008 sp. zn. Pl. ÚS 2/08 (N 73/49 SbNU 85; 166/2008 Sb.), body 52 až 56], Jím přijatá zákonná úprava musí především umožňovat skutečnou realizaci tohoto práva, tedy zachovávat jeho podstatu a smysl (čl. 4 odst. 4 Listiny). Jestliže by ve svém důsledku nevytvářela podmínky umožňující rovný přístup ke zdravotní péči, pak by se tento následek nedotýkal života a zdraví jen těch, kteří by se jí jinak nemohli domoci. Vzniklý stav by vyvolával pochybnosti i ohledně toho, zdaje stát vůbec schopen dostát jedné ze svých základních povinností, která vyplývá z čl. 1 věty prvé Listiny a je implicitně vyjádřena též zakotvením sociálních práv v Listině, tedy povinnosti zajistit podmínky pro důstojný život všech svých občanů.

K zajištění rovného přístupu ke zdravotní péči slouží i další požadavek přímo vyplývající z čl. 31 Listiny, jímž je existence systému veřejného zdravotního pojištění. Přijetí zákonné úpravy k jeho zajištění, jakož i jeho faktické provedení, je povinností státu a v jeho rámci především orgánů moci zákonodárné a moci výkonné. Základem zákonného vymezení tohoto systému je v současnosti zákon o veřejném zdravotním pojištění, který upravuje právní vztahy mezi zdravotními pojišťovnami, jejich pojištěnci a poskytovateli zdravotních služeb za účelem realizace ústavně zaručeného práva na bezplatnou zdravotní péči. Úhradová vyhláška, kterou na základě § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění vydává Ministerstvo zdravotnictví vždy pro následující kalendářní rok, pak tuto zákonnou úpravu doplňuje. Stanoví totiž, jakým způsobem se určí výše úhrad, na které vznikne jednotlivým poskytovatelům nárok vůči zdravotním pojišťovnám za hrazené služby, jež v souladu se svými zákonnými či smluvními povinnostmi poskytli jejich pojištěncům. Jejím obsahem je tak vlastně cenová regulace. Přestože se každý poskytovatel může dohodnout se zdravotní pojišťovnou na jiném způsobu určení výše úhrad, a tím ve vztahu k jejich vzájemným právním vztahům vyloučit použití úhradové vyhlášky, v obecné rovině platí, že tato vyhláška významným způsobem dotváří i podmínky pro podnikání v oblasti poskytování zdravotních služeb. Z tohoto důvodu ji lze považovat rovněž za doplnění zákonné úpravy, která ve vztahu k těmto poskytovatelům vymezuje právní rámec rozhodný pro realizaci jejich práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny.

Ústavní soud na tomto místě neshledává důvod pro podrobnější shrnutí celého obsahu napadené vyhlášky. S ohledem na argumentaci navrhovatele i vedlejšího účastníka považuje za postačující přiblížení obsahu těch jejích částí, jež jsou napadeny eventuálním petitem navrhovatele nebo jejichž zrušení se domáhá vedlejší účastník, případně některých dalších obsahově souvisejících ustanovení. V tomto směru lze přitom přiznat relevanci především § 4 odst. 1 napadené vyhlášky a dále bodům 3.5 a 5.10 části A její přílohy č. 1 a jejím přílohám č. 12 a 13.

Ustanovení bodu 3 části A přílohy č. 1 napadené vyhlášky, jehož zrušení navrhl navrhovatel, stanoví, že úhrada za lůžkovou péči, tedy úhrada za poskytnuté a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby, které poskytovatel poskytl pojištěnci během hospitalizací ukončených v roce 2015, se stanoví formou případového paušálu. Způsob výpočtu celkové paušální úhrady, na jejíž zaplacení mu v průběhu roku vznikne nárok vůči zdravotní pojišťovně, je v tomto ustanovení vyjádřen vzorcem, jehož jednotlivé proměnné jsou blíže definovány slovně. Celková paušální úhrada se vypočte z individuální paušální úhrady, kterou tvoří součin následujících prvků. V první řadě jde o součet celkové paušální úhrady za stejným způsobem vymezené služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2014 a regulačních poplatků za akutní lůžkovou péči, jež byly poskytovatelem vybrány v roce 2014. Součet takto určených částek se následně násobí koeficientem 1,03, vyjadřujícím zvýšení úhrad o 3 %, jakož i koeficientem přechodu pojištěnců Kp_l4, obsaženým v příloze č. 12 k úhradové vyhlášce, jenž vyjadřuje změny v počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, ve kterém jsou poskytovány hrazené služby, mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014. Podle toho, zdaje tento koeficient vyšší nebo nižší než 1, dochází na jeho základě ke zvýšení nebo snížení individuální paušální úhrady.

Celková paušální úhrada se určí podle takto vypočtené individuální paušální úhrady, může být však nižší, jestliže počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období roku 2015 nedosáhne alespoň 96 % z počtu případů hospitalizací ukončených v roce 2013. Tato procentní hodnota se v případě každého poskytovatele násobí koeficientem přechodu pojištěnců Kp₁₃, obsaženým v příloze č. 13, jenž vyjadřuje změny v počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, ve kterém jsou poskytovány hrazené služby, mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013. Podle toho, zdaje tento koeficient vyšší nebo nižší než 1, se tak zvyšuje nebo snižuje hranice poklesu produkce tohoto poskytovatele, při němž ještě nedochází k úměrnému snížení individuální paušální úhrady. Od takto vypočtené částky se nakonec odečte celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období. Extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně. Výsledná částka po tomto odečtení je celkovou paušální úhradou.

Základní princip uvedeného výpočtu lze tedy shrnout tak, že paušální úhrada, na kterou vznikne poskytovateli lůžkové péče nárok vůči zdravotní pojišťovně zají hrazené služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2015, se určí z částky představující paušální úhradu, na kterou mu vznikl nárok za tytéž služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2014, navýšené o 3 %. Její výše ovšem může být dále úměrně zvýšena nebo snížena s ohledem na změny počtu pojištěnců příslušné pojišťovny v příslušném kraji, přičemž úměrně snížena může být i v případě výraznějšího poklesu počtu případů hospitalizací oproti roku 2013.

Ustanovení § 4 odst. 1 úhradové vyhlášky, jehož částečné zrušení navrhl vedlejší účastník, zní následovně:

Pro hrazené služby poskytované poskytovateli lůžkové péče, s výjimkou hrazených služeb poskytovaných poskytovateli následné lůžkové péče, poskytovateli dlouhodobé lůžkové péče a poskytovateli zvláštní lůžkové péče, se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení stanoví v přílohách č. 1,9, 10, 12 až 14 k této vyhlášce.“

Návrh vedlejšího účastníka směřoval do jeho části vymezené slovy „12 až“, jež vyjadřují odkaz na přílohy č. 12 a 13 k této vyhlášce jako na její relevantní části pro stanovení výše úhrad hrazených služeb poskytovaných poskytovateli lůžkové péče. Tyto přílohy stanoví koeficienty přechodu pojištěnců, které se použijí pro výpočet úhrad, na které vznikne v průběhu roku 2015 poskytovatelům vůči zdravotní pojišťovně nárok za poskytnuté hrazené služby. Obě sestávají z tabulek, v nichž jsou podle kraje a zdravotní pojišťovny uvedeny indexy změny počtu jejích pojištěnců v období mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014 (zkráceně Kp₁₄; příloha č. 12 k napadené vyhlášce) a mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013 (zkráceně Kp₁₃; příloha č. 13 k napadené vyhlášce). Pro uvedený výpočet se přitom použije vždy koeficient stanovený zároveň pro kraj, v němž poskytovatel poskytuje zdravotní služby, a zdravotní pojišťovnu, jejímž pojištěncem byl její příjemce. V současnosti působí v České republice sedm zdravotních pojišťoven, jimiž jsou Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky a Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna.

Hodnota koeficientu přechodu pojištěnců Kp₁₄ se v závislosti na konkrétní zdravotní pojišťovně a kraji pohybuje v rozmezí od 0.951 do 1.097, v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky je tomu tak v rozmezí od 0.982 do 1.014. Hodnota koeficientu přechodu pojištěnců Kp₁₃ se pohybuje v rozmezí od 0.955 do 1.207 a v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky v rozmezí od 0.930 do 1.017. Oba koeficienty byly u této pojišťovny vypočteny jako vyšší než 1 jen pro hlavní město Prahu, v ostatních případech byla jejich hodnota nižší.

Přestože vedlejší účastník navrhuje toliko zrušení části § 4 odst. 1 úhradové vyhlášky a jejích příloh č. 12 a 13, nelze přehlédnout, že koeficienty přechodu pojištěnců a odkaz na uvedené přílohy jsou v úhradové vyhlášce obsaženy i na jiných místech. Tyto koeficienty se totiž uplatní při výpočtu celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče, který je obsažen v bodu 3.5 části A přílohy č. 1, a maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče, který je obsažen v bodu 5.10 části A přílohy č. 1. Podstata prvního výpočtu byla podrobně vyložena výše (viz body 38 až 40). Maximální celková úhrada poskytovatelům ambulantní péče za hrazené služby poskytnuté v hodnoceném období roku 2015 se zas vypočte z celkové výše úhrady poskytnuté v roce 2014, která se za tímto účelem vynásobí hodnotou 1,03 (tedy zvýší o 3 %) a koeficientem změny podílu počtu pojištěnců Kp₁₄. V tomto případě nejde o paušální úhradu, nýbrž o limitaci výše úhrady vypočtené podle hodnoty bodu v závislosti na množství provedených výkonů.

Posouzení koeficientů přechodu pojištěnců z hlediska jejich namítané protiústavnosti předpokládá objasnění jejich významu pro výpočet výše úhrad, na které vznikne poskytovatelům nárok. Již bylo uvedeno, že tyto koeficienty v závislosti na tom, zdaje jejich hodnota vyšší nebo nižší než 1, zvyšují nebo snižují celkovou paušální úhradu poskytovatelům lůžkové péče a maximální celkovou úhradu poskytovatelům ambulantní péče. Pokud však jde o celkový příjem těchto poskytovatelů z veřejného zdravotního pojištění, ten je tvořen součtem úhrad, na které jim vznikne nárok vůči všem zdravotním pojišťovnám. Ačkoliv tedy mohou koeficienty přechodu pojištěnců vést ke snížení úhrady ze strany jedné zdravotní pojišťovny, v případě jiné zdravotní pojišťovny tomu může být právě naopak. Neplatí však, že celkový dopad jejich použití musí být z hlediska součtu jednotlivých úhrad neutrální. Do jejich výše se vždy promítne nárůst nebo pokles pojištěnců v kraji, kde byla zdravotní služba poskytnuta. Dosavadní výše úhrad ze strany jednotlivých pojišťoven může být navíc (a podle vyjádření ministerstva také je) historicky nastavena odlišně, což znamená, že určitá zdravotní pojišťovna hradí za určitý srovnatelný rozsah poskytnutých zdravotních služeb v průměru vyšší částky než pojišťovna jiná. Nelze proto vyloučit, že v důsledku použití těchto koeficientů dojde u určitého poskytovatele k tomu, že celková výše úhrad, na které mu vznikne nárok, nebude navzdory zachování stejného rozsahu poskytnutých zdravotních služeb jako v předchozím roce navýšena o 3 %, nýbrž o částku nižší, případně že nebude navýšena vůbec či bude dokonce snížena.

Důvod, pro který ministerstvo zakomponovalo uvedené koeficienty do úhradové vyhlášky, lze podle Ústavního soudu spatřovat v požadavku na úpravu, resp. narovnání výdajů jednotlivých zdravotních pojišťoven s ohledem na změny počtu jejich pojištěnců. Tyto změny totiž ovlivňují výši částky, kterou budou mít jednotlivé zdravotní pojišťovny na základě výběru pojistného k dispozici pro úhradu zdravotních služeb svým pojištěncům. Použití koeficientů tak má za cíl především spravedlivější nebo rovnoměrnější rozložení výdajů zdravotního pojištění mezi zdravotní pojišťovny.

Návrhy navrhovatele i vedlejšího účastníka napadají ústavnost úhradové vyhlášky, respektive jejích jednotlivých částí, především z hlediska práva poskytovatelů zdravotních služeb podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Ústavní soud se proto v první řadě zabýval otázkou, zda tato vyhláška nepůsobí jeho nepřípustné omezení.

Pokud jde o ostatní námitky, navrhovatel i vedlejší účastník tvrdí, že napadená vyhláška může vést k porušení práva na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného pojištění podle čl. 31 Listiny. Podle názoru Ústavního soudu však může takovýto důsledek působit pouze nepřímo. Úhradová vyhláška se totiž nijak nedotýká práv pacientů na poskytnutí zdravotních služeb určité kvality. Nijak neupravuje jejich vztahy s poskytovateli nebo zdravotními pojišťovnami. Možnost, že by na jejím základě došlo k omezení uvedeného práva, lze proto připustit pouze v rovině faktické, tedy pokud by úhradová vyhláška natolik omezovala jednotlivým poskytovatelům právo podnikat, že by tito nebyli sto plnit své povinnosti při poskytování zdravotních služeb, jež by se v důsledku této skutečnosti mohly stát pro pacienty nedostupnými (tento důsledek připustil Ústavní soud již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13, viz jeho bod 77). I v tomto případě by ale nebylo možné nahlížet na příčinu tohoto stavu izolovaně. Zajištění práva na přístup k bezplatné zdravotní péči je předmětem rozsáhlé zákonné úpravy, obsažené v řadě zákonů, z nichž lze kromě zákona o veřejném zdravotním pojištění zmínit především zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, a nikoliv jen úhradové vyhlášky, která je v tomto ohledu právním předpisem spíše doplňujícím. V žádném případě nejde jen o otázku konkrétního nastavení výše úhrad.

Z těchto důvodů nepovažuje Ústavní soud argumentaci navrhovatele a vedlejšího účastníka, kteří spatřují nesoulad napadené vyhlášky s právem na bezplatnou zdravotní péči podle čl. 31 Listiny v jejím možném budoucím faktickém následku, za důvodnou. Provedení testu rozumnosti na tomto místě nepřichází v úvahu již vzhledem k absenci přímého zásahu do tohoto práva.

Z obdobných důvodů nakonec neobstojí ani námitka vedlejšího účastníka, podle něhož napadená vyhláška ohrožuje schopnost poskytovatelů zdravotních služeb finančně unést zvýšení platů ve zdravotnictví, a tím i realizaci práva dotčených zaměstnanců na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny. Úhradová vyhláška se nijak nedotýká obsahu pracovněprávních vztahů mezi poskytovateli a jejich zaměstnanci. Závěr o porušování tohoto práva zároveň nelze založit pouhým poukazem na hypotetickou možnost, že těmto zaměstnancům nebude vyplacena mzda z důvodu nedostatku finančních prostředků.

Ze všech těchto důvodů dospěl Ústavní soud k závěru, že napadená vyhláška je v rozsahu, kterým stanoví způsob výpočtu celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče a maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče, jakož i související koeficienty přechodu pojištěnců, tedy v rozsahu vymezeném především jejím § 4 odst. 1 a dále body 3.5 a 5.10 části A její přílohy č. 1 a přílohami č. 12 a 13, v souladu s čl. 1, čl. 26 odst. 1, čl. 28 a 31 Listiny. Návrh na její zrušení, založený na výše uvedených námitkách navrhovatele a vedlejšího účastníka, tudíž není důvodný, pročež Ústavní soud podle § 70 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, rozhodl o jeho zamítnutí.

Jen pro úplnost Ústavní soud podotýká, že tímto nálezem není aprobována ústavnost úhradové vyhlášky v celém jejím rozsahu, tedy i v těch částech, vůči nimž nesměřovala argumentace navrhovatele nebo vedlejšího účastníka a jež ani nebyly předmětem ústavněprávního posouzení.