I.

Vyplňte čitelně osobní údaje o žadateli - oběti trestného činu:

1.

Příjmení:

2.

Jméno, příp. jména:

3.

Datum narození:

4.

Adresa bydliště:

5.

Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy bydliště):

6.

Telefon:

(* nepovinný údaj)

7.

E-mail:

(* nepovinný údaj)

8.

Státní občanství:

II.

Jestliže je žadatel zastoupen jinou osobou, vyplňte údaje o zástupci. Zároveň přiložte listinu prokazující vznik zastoupení.

1.

Příjmení:

2.

Jméno, příp. jména:

3.

Adresa bydliště nebo sídla:

4.

Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy bydliště nebo sídla):

5.

Právní důvod zastoupení:

III.

V případě, že je žadatel osobou pozůstalou po oběti, která v důsledku trestného činu zemřela, vyplňte též údaje o osobě zemřelé.

Přiložte doklad potvrzující úmrtí oběti.

1.

Příjmení:

2.

Jméno, příp. jména:

3.

Datum narození:

4.

Datum úmrtí:

5.

Poslední adresa bydliště:

6.

Státní občanství:

IV.

Uveďte údaje o vztahu mezi žadatelem (osobou pozůstalou po oběti, která v důsledku trestného činu zemřela) a obětí, která v důsledku trestného činu zemřela.

Přiložte listiny tento vztah prokazující.

1.

Uveďte, zda byl žadatel rodičem, manželem, registrovaným partnerem, dítětem nebo sourozencem oběti, která zemřela v důsledku trestného činu, a současně s obětí žil v době její smrti v domácnosti:

2.

Uveďte, zda oběť, která v důsledku trestného činu zemřela, poskytovala nebo byla povinna poskytovat žadateli výživu:

3․

Uveďte, zdaje žadatel jedinou osobou splňující shora uvedené podmínky, nebo zda existují i další osoby, které tyto podmínky splňují. Uveďte jejich počet, pokud je Vám znám:

V.

Uveďte skutečnosti prokazující vztah oběti k některému členskému státu Evropské unie a tyto skutečnosti doložte.

VI.

Uveďte údaje o posledním rozhodnutí orgánu činného v trestním řízení a toto rozhodnutí přiložte.

Nemůžete-li takové rozhodnutí přiložit, označte orgán činný v trestním řízení, který o trestném činu naposledy konal řízení (včetně spisové značky). Zároveň uveďte údaje o osobě podezřelé ze spáchání trestného činu, pokud je Vám známa.

VII.

Uveďte datum, kdy byl trestný čin spáchán a kdy jste se dozvěděl o vzniku a rozsahu škody nebo nemajetkové újmy tímto činem způsobené.

VIII.

Uveďte, zda a jakým způsobem jste uplatnil nárok na náhradu škody nebo nemajetkové újmy na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu nebo nemajetkovou újmu odpovídá. Současně uveďte, zda a v jakém rozsahu Vám byla škoda nebo nemajetková újma nahrazena.

K žádosti přiložte doklady prokazující uvedené skutečnosti.

Tento bod není třeba vyplňovat, pokud nebyl pachatel trestného činu zjištěn.

IX.

Popište své majetkové a výdělkové poměry a uveďte, jak se změnily v důsledku spáchání trestného činu.

K žádosti přiložte též doklady prokazující uvedené skutečnosti.

Doklady o majetkových poměrech je možné nahradit čestným prohlášením.

* Body X. až XIII. vyplňte, jestliže jste se stal obětí trestného činu, kterým Vám bylo ublíženo na zdraví, nebo Vám byla způsobena těžká újma na zdraví.

X.

Uveďte, kdy začala a kdy skončila Vaše pracovní neschopnost způsobená trestným činem.

K žádosti přiložte lékařskou zprávu prokazující škodu vzniklou na zdraví a délku pracovní neschopnosti.

XI.

Uveďte, zda žádáte o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální částky, nebo zda doložíte výši ušlého výdělku a nákladů léčení.

* Pokud se rozhodnete žádat o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální částky, nemusíte již vyplňovat body XII. a XIII. žádosti.

XII.

Uveďte výši nákladů spojených s léčením. Přiložte doklady tuto částku prokazující.

XIII.

Uveďte výši dávek nemocenského pojištění nebo invalidního důchodu a dobu po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem, po kterou je žadatel pobírá či pobíral.

Přiložte doklady prokazující ušlý výdělek, výši dávek nemocenského pojištění nebo invalidního důchodu.

* Bod XIV. vyplňte, pokud je žadatel, který utrpěl nemajetkovou újmu, obětí trestného činu proti lidské důstojnosti v sexuální oblasti nebo dítětem, které je obětí trestného činu týrání svěřené osoby.

XIV.

Uveďte výši nákladů vynaložených na odbornou psychoterapii, fyzioterapii či jiné odborné služby zaměřené na nápravu vzniklé nemajetkové újmy.

Přiložte doklady prokazující uvedenou výši těchto nákladů.

XV.

Uveďte, zda žádáte poukázat peněžitou pomoc prostřednictvím provozovatele poštovních služeb či převodem na účet; v takovém případě uveďte číslo svého účtu.

1.

Číslo jednací:

2.

Jazyk žádosti a podkladů (čl. 6 odst. 3 směrnice 2004/80/ES):

3.

Orgán předávající žádost:

Údaje o asistenčním (předávajícím) orgánu:

Členský stát:

Název orgánu:

Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci:

Adresa:

Telefon (včetně předvolby):

Fax:

E-mail:

4.

Příjemce žádosti:

Údaje o rozhodujícím (přijímajícím) orgánu:

Členský stát:

Název orgánu:

Adresa:

Telefon (včetně předvolby):

Fax:

E-mail:

5.

Údaje o žadateli o peněžitou pomoc:

Příjmení:

Jméno:

Pohlaví:

Datum narození:

Státní příslušnost:

Adresa a poštovní směrovací číslo:

Místo, kde má osoba obvyklý pobyt (pokud se liší od místa trvalého bydliště):

Telefon (včetně předvolby):

Fax:

E-mail:

Údaje o bankovním spojení (pro účely převodu musí být místo kódu banky uveden kód BIC a místo čísla účtu musí být uvedeno číslo IBAN):

BIC:

IBAN:

Název banky:

Kontakt v zahraničí:

Případné právní zastoupení:

6.

Údaje o oběti, pokud žádost podává jiná osoba:

Příjmení:

Jméno:

Pohlaví:

Datum narození:

Státní příslušnost:

Adresa a poštovní směrovací číslo:

Místo, kde má osoba obvyklý pobyt (pokud se liší od místa trvalého bydliště):

Telefon (včetně předvolby):

Fax:

E-mail:

7.

Seznam přiložených podkladů

1.

Rozhodující orgán:

Název orgánu:

Členský stát:

Číslo jednací:

Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci:

Adresa:

Telefon (včetně předvolby):

Fax:

E-mail:

2.

Pokud je to možné, uvedení přibližné doby přijetí rozhodnutí o žádosti (čl. 7 písm. c) směrnice 2004/80/ES):

3.

Tímto se potvrzuje přijetí žádosti předané asistenčním orgánem:

Název orgánu:

Členský stát:

Číslo jednací:

4.

Datum přijetí žádosti:

1.

Číslo jednací:

2.

Datum přijetí rozhodnutí:

3.

Jazyk rozhodnutí:

4.

Orgán předávající rozhodnutí:

Údaje o rozhodujícím (předávajícím) orgánu:

Členský stát:

Název orgánu:

Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci:

Adresa:

Telefon (včetně předvolby):

Fax:

E-mail:

5.

Příjemce žádosti:

Údaje o asistenčním (přijímacím) orgánu:

Členský stát:

Název orgánu:

Kontaktní osoba nebo oddělení příslušné k vyřízení věci:

Adresa:

Telefon (včetně předvolby):

Fax:

E-mail:

6.

Rozhodnutí se týká:

Údaje o žadateli:

Jméno žadatele:

Adresa:

Státní příslušnost:

Telefon (včetně předvolby):

Fax:

E-mail:

Případné právní zastoupení:

7.

Údaje o rozhodnutí:

Tato informace se poskytuje, aniž je dotčeno znění rozhodnutí.

a) Shrnutí:

b) Informace o možnosti podání opravného prostředku, o příslušném orgánu a o lhůtách:

c) Další informace nebo kroky, které má žadatel podniknout (vyplní se v případě potřeby):

Členský stát Evropské unie

Jazyky jiné než úřední

Rakousko

anglický

Belgie

anglický

Bulharsko

anglický

Chorvatsko

—

Kypr

—

Dánsko

anglický

Estonsko

přijímá žádosti ve všech úředních j azycích EU

Finsko

anglický

Francie

—

Německo

přijímá žádosti ve všech úředních j azycích EU

Řecko

—

Maďarsko

anglický

Itálie

—

Irsko

francouzský

Litva

anglický

Lotyšsko

anglický

Lucembursko

—

Malta

—

Nizozemsko

anglický

Polsko

anglický

Portugalsko

anglický

Rumunsko

anglický

francouzský

Slovensko

—

Slovinsko

—

Španělsko

—

Švédsko

anglický

Velká Británie

francouzský

německý