Příloha č. 1

Žádost
pro zpracování, projednání a schválení změny plánu rozvoje vodovodů a kanalizací kraje Vysočina (PRVKUK)

Evidenční číslo žádosti (žadatel nevyplňuje): |
1.	ÚDAJE O ŽADATELI:

1.1. Úplný název žadatele |
1.2. Typ žadatele ^(podle ^čl. ^2 ^zásad) |

1.3. Adresa a identifikační údaje žadatele
Ulice: | | Č. p.: |
Obec: | | PSČ: | | | | |
Tel./fax | | E-mail: |
IČ: | | | | | | | |

1.4. Statutární zástupce žadatele
Příjmení, jméno, titul: |
Funkce: |
Telefon (mobil): | | E-mail: |

1.5. Pracovník pověřený jednáním o žádosti
Příjmení, jméno, titul: |
Funkce: |
Telefon (mobil): | | E-mail: |

Předmět činnosti žadatele (obce nevyplňují):
(dle obchodního rejstříku nebo živnostenského listu apod.)

1.6. Prohlášení žadatele:
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti.

V ................................... | dne ....................... | Razítko a podpis statutárního zástupce

2.	ÚDAJE O NÁVRHU ZMĚNY PLÁNU ROZVOJE VODOVODŮ A KANALIZACÍ KRAJE VYSOČINA:

2.1. Lokalizace změny PRVOKUKu |
Název obce |
Obecní úřad s rozšířenou působností |

2.2. Charakteristika změny PRVOKUKu |
Oblast zásobování pitnou vodou (vodovody) ^(nehodící ^se ^škrtněte) | ano / ne
Oblast odkanalizování a čištění odpadních vod (kanalizace) ^(nehodící ^se ^škrtněte) | ano / ne

2.3. Původní znění v kartě obce PRVKUKu (používejte stejné písmenné označení jako v kartě obce PRVKUKu):

2.4. Navržené znění v kartě obce PRVKUKu (používejte stejné písmenné označení jako v kartě obce PRVKUKu):

2.5. Odůvodnění navržené změny PRVKUKu (popište výchozí situaci, která Vás vede k podání žádosti a odůvodněte, proč je nově navržené řešení optimálnější než řešení dosavadní, lze doložit samostatnou přílohou):

2.6. Předpokládaný harmonogram realizace navrhovaných změn PRVKUKu:

2.7. Předpokládaná výše nákladů u navrhovaných opatření včetně porovnání s dosavadním řešením v PRVKUKu (lze doložit samostatným rozpočtem):

2.8. Předpokládaný zdroj financování u navrhovaných opatření:

2.9. Přílohy (vyjmenujte):