Příloha č. 4 k vyhlášce č. 69/1989 Sb.

 (Vzor A přijatý v rámci Všeobecného
 systému preferencí UNCTAD)

I-------------------------------------------I------------------------------------------------I
I  1. Zboží dodávané vývozcem               I            VŠEOBECNÝ SYSTÉM PREFERENCÍ         I
I     (název firmy, její adresa, země)      I                OSVĚDČENÍ O PŮVODU              I
I                                           I                                                I
I-------------------------------------------I         (Sloučené prohlášení a osvědčení)      I
I  2. Zboží přejímané dovozcem              I                                                I
I     (název organizace, její adresa, země) I                        VZOR A                  I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I    Uplatněno v ..................... (země)    I
I-------------------------------------------I------------------------------------------------I
I  3. Dopravní prostředky a cena zboží      I 4. Pro potřebu oficiálních institucí           I
I     (pokud jsou známy)                    I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I-------------I--------------I--------------I---------------I--------------I-----------------I
I  5. Číslo   I 6. Značky a  I 7. Počet a   I 8. Kriteria   I 9. Hmotnost  I 10. Číslo,      I
I     položky I    počet     I    stav kusů I    původu     I    brutto    I     datum       I
I             I    kusů      I    popis     I    zboží      I    nebo jiné I     faktury     I
I             I              I    zboží     I               I    údaje o   I                 I
I             I              I              I               I    množství  I                 I
I             I              I              I               I              I                 I
I             I              I              I               I              I                 I
I             I              I              I               I              I                 I
I             I              I              I               I              I                 I
I             I              I              I               I              I                 I
I             I              I              I               I              I                 I
I-------------I--------------I--------------I---------------I--------------I-----------------I
I  11. Potvrzení:                           I 12. Prohlášení vývozce:                        I
I                                           I                                                I
I      Na základě provedeného šetření se    I     Níže podepsaný prohlašuje, že uvedené      I
I      tímto potvrzuje, že prohlášení       I     údaje odpovídají skutečnosti; že všechno   I
I      vývozce odpovídá skutečnosti         I     zboží pochází z ................. (země)   I
I                                           I     a že odpovídá požadavkům na původ, jež     I
I                                           I     jsou stanoveny u takového zboží Všeobec-   I
I                                           I     ným systémem preferencí pro zboží          I
I                                           I     vyvážené do ................ (dovážející   I
I                                           I     země).                                     I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I                                           I                                                I
I     Místo, datum, podpis a razítko        I      Místo, datum a podpis osoby               I
I     úřadu vydávajícího potvrzení.         I      mající podpisové právo.                   I
I-------------------------------------------I------------------------------------------------I