Příloha 3
DEKLARACE ÚDAJŮ O CELNÍ HODNOTĚ D. V. 1

I------------------------------------I------------------------------------I
I 1. Prodávající (jméno              I Pro úřední záznamy                 I
I    nebo firma, adresa)             I                                    I
I                                    I                                    I
I                                    I                                    I
I------------------------------------I                                    I
I 2 (a) Kupující (jméno nebo         I                                    I
I       firma, adresa)               I                                    I
I                                    I                                    I
I                                    I                                    I
I------------------------------------I                                    I
I 2 (b) Deklarant celní hodnoty      I------------------------------------I
I       (jméno nebo firma, adresa)   I 3 Dodací podmínka (např. FOB       I
I                                    I   New York)                        I
I                                    I                                    I
I------------------------------------I------------------------------------I
I Důležité upozornění                I 4 Číslo a datum faktury            I
I Podpisem a předložením této        I                                    I
I deklarace přejímá deklarant        I                                    I
I celní hodnoty odpovědnost za       I                                    I
I správnost a úplnost údajů na       I                                    I
I tomto tiskopise a na všech s ním   I                                    I
I společně předkládaných doplňkových I------------------------------------I
I deklaracích i za pravost všech     I 5 Číslo a datum smlouvy            I
I předkládaných důkazních podkladů.  I                                    I
I Deklarant celní hodnoty se         I                                    I
I zavazuje podat veškeré dodatečné   I                                    I
I informace a předložit všechny      I                                    I
I další doklady potřebné pro         I                                    I
I zjištění celní hodnoty zboží.      I                                    I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 6 Číslo a datum dřívějších            Hodící se označte křížkem         I
I   rozhodnutí celního úřadu                                              I
I   k odstavcům 7 až 9                   ano                     ne       I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 7 (a) Jsou kupující a prodávající                                       I
I       ve spojení ve smyslu  § 65                                         I
I       odst. 3 celního zákona.                                           I
I       Pokud ne, přistupte až k                                          I
I       vyplnění odst. 8                 ano                     ne       I
I-------------------------------------------------------------------------I
I   (b) Ovlivnilo toto spojení cenu                                       I
I       dováženého zboží                 ano                     ne       I
I-------------------------------------------------------------------------I
I   (c) (nezávazná odpověď)                                               I
I       Přibližuje se zásadně původní                                     I
I       hodnota dováženého zboží jedné                                    I
I       z hodnot podle  § 66 odst. 4 a 5                                   I
I       celního zákona                   ano                     ne       I
I                                                                         I
I       pokud ano, uveďte podrobnosti                                     I
I                                                                         I
I                                                                         I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 8 (a) Existující omezení týkající                                       I
I       se použití a užití zboží ze                                       I
I       strany kupujícího s výjimkou                                      I
I       těch, která                                                       I
I       - jsou uložena nebo požadována                                    I
I         zákonem nebo úřady v tuzemsku                                   I
I       - omezují zeměpisnou oblast,                                      I
I         v níž zboží může být dále                                       I
I         prodáno; nebo                                                   I
I       - neovlivňují podstatně                                           I
I         hodnotu zboží?                 ano                     ne       I
I-------------------------------------------------------------------------I
I   (b) je prodej nebo cena podrobena                                     I
I       nějakým podmínkám nebo plněním,                                   I
I       jejichž hodnota se nedá zjistit                                   I
I       ve vztahu ke zboží?              ano                     ne       I
I       Uveďte druh omezení, podmínek                                     I
I       nebo plnění.                                                      I
I       Pokud lze hodnotu vzhledem                                        I
I       k posuzovanému zboží zjistit,                                     I
I       uveďte částku v odstavci 11 (b)                                   I
I-------------------------------------------------------------------------I
I 9 (a) Musí kupující přímo nebo                                          I
I       nepřímo platit za dovážené                                        I
I       zboží podle podmínek dané                                         I
I       obchodní transakce                                                I
I       licenční poplatky?               ano                     ne       I
I-------------------------------------------------------------------------I
I   (b) Je obchod spojen s nějakou                                        I
I       dohodou, podle níž část                                           I
I       výnosu z pozdějších dalších                                       I
I       prodejů, různých postoupení                                       I
I       zboží nebo jeho použití                                           I
I       připadne přímo nebo nepřímo                                       I
I       prodávajícímu?                   ano                     ne       I
I-------------------------------------------------------------------------I
I Pokud jste uvedli ano u (a) nebo i u (b), uveďte okolnosti a pokud      I
I možno zapište částky v odstavcích 15 a 16.                              I
I                                                                         I
I                                                                         I
I-------------------------------------------------------------------------I
I /1/ Za osoby ve spojení se považují,I 10 (a) Počet připojených           I
I    jestliže                        I        Deklarací údajů o celní     I
I    a) jedna z nich je členem       I        hodnotě doplňkových D. V.   I
I       ředitelství nebo správní     I        1 BIS                       I
I       rady podniku druhé a         I                                    I
I       navzájem;                    I                                    I
I    b) jsou právně uznanými         I                                    I
I       společníky;                  I                                    I
I    c) jsou zaměstnavatelem a       I------------------------------------I
I       zaměstnancem;                I 10 (b) Místo, datum podpis         I
I    d) jakákoli osoba vlastní,      I                                    I
I       kontroluje nebo má přímo     I                                    I
I       nebo nepřímo v držení 5 %    I                                    I
I       nebo více akcií nebo podílů  I                                    I
I       s hlasovacím právem jedné    I                                    I
I       a druhé osoby;               I                                    I
I    e) jedna z nich přímo nebo      I                                    I
I       nepřímo kontroluje druhou;   I                                    I
I    f) obě jsou přímo nebo nepřímo  I                                    I
I       kontrolovány třetí osobou;   I                                    I
I    g) obě společně přímo nebo      I                                    I
I       nepřímo kontrolují třetí     I                                    I
I       osobu; nebo                  I                                    I
I    h) jsou členy jedné rodiny.     I                                    I
I                                    I                                    I
I Skutečnost, že kupující a          I                                    I
I prodávající jsou ve spojení,       I                                    I
I bezpodmínečně nevylučuje           I                                    I
I uplatnění převodní hodnoty         I                                    I
I (viz  § 66 odst. 3 celního          I                                    I
I zákona.                            I                                    I
I Údaje v tomto tiskopise jste       I                                    I
I povinni uvést podle vyhlášky,      I                                    I
I kterou se provádí celní zákon.     I                                    I
I------------------------------------I------------------------------------I

--------------------------------------------------------------------------
I                                        I Zboží   I Zboží   I Poznámky   I
I                                        I (pol.)  I (pol.)  I celního    I
I                                        I         I         I úřadu      I
I----------------------------------------I---------I---------I------------I
I A. Základ   I 11 (a)                   I         I         I            I
I    výpočtu  I Čistá cena ve            I         I         I            I
I             I fakturované ceně         I         I         I            I
I             I (skutečně zaplacená      I         I         I            I
I             I cena nebo cena v         I         I         I            I
I             I rozhodujícím okamžiku    I         I         I            I
I             I posouzení)               I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I Čistá cena v národní     I         I         I            I
I             I měně (kurs devizového    I         I         I            I
I             I trhu ...............)    I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I (b) Nepřímé platby       I         I         I            I
I             I (viz odstavec 8 b)       I         I         I            I
I             I (kurs devizového         I         I         I            I
I             I trhu ..............)     I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I 12                       I         I         I            I
I             I Součet A v národní       I         I         I            I
I             I měně                     I         I         I            I
I-------------I--------------------------I---------I---------I------------I
I B.          I 13                       I         I         I            I
I Přirážky:   I Náklady vzniklé          I         I         I            I
I náklady v   I kupujícímu               I         I         I            I
I národní     I (a) Provize (s výjimkou  I         I         I            I
I měně,       I     nákupních provizí)   I         I         I            I
I které       I--------------------------I---------I---------I------------I
I nejsou      I (b) Odměny za            I         I         I            I
I obsaženy    I     zprostředkování      I         I         I            I
I pod A +)    I--------------------------I---------I---------I------------I
I případně    I (c) Nádoby a obaly       I         I         I            I
I níže        I--------------------------I---------I---------I------------I
I uvedené     I 14                       I         I         I            I
I dřívější    I Zboží a služby dodané    I         I         I            I
I rozhodnutí  I či poskytnuté kupujícím  I         I         I            I
I celního     I zdarma nebo za sníženou  I         I         I            I
I úřadu       I cenu k použití při       I         I         I            I
I v této      I výrobě a prodeji při     I         I         I            I
I souvislosti I vývozu dováženého zboží. I         I         I            I
I - uveďte    I                          I         I         I            I
I             I Uvedené hodnoty jsou     I         I         I            I
I             I případně příslušně       I         I         I            I
I             I rozvrženy na:            I         I         I            I
I             I                          I         I         I            I
I             I (a) materiály a          I         I         I            I
I             I součástky, díly  a       I         I         I            I
I             I podobné položky          I         I         I            I
I             I začleněné do dováženého  I         I         I            I
I             I zboží                    I         I         I            I
I             I                          I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I (b) nářadí, matrice,     I         I         I            I
I             I slévačské formy a jiné   I         I         I            I
I             I předměty použité         I         I         I            I
I             I k výrobě dovezeného      I         I         I            I
I             I zboží                    I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I (c) materiály            I         I         I            I
I             I spotřebované při výrobě  I         I         I            I
I             I dovezeného zboží         I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I (d) technika, vývoj,     I         I         I            I
I             I umělecká práce, design.  I         I         I            I
I             I plány a nákresy          I         I         I            I
I             I potřebné k výrobě        I         I         I            I
I             I dovezeného zboží a       I         I         I            I
I             I provedené jinde než      I         I         I            I
I             I v tuzemsku               I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I 15 Licenční poplatky     I         I         I            I
I             I (viz odstavec 9 a)       I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I 16 Výnosy pozdějšího     I         I         I            I
I             I dalšího prodeje,         I         I         I            I
I             I postoupení nebo          I         I         I            I
I             I pozdějšího použití,      I         I         I            I
I             I které připadnou přímo    I         I         I            I
I             I nebo nepřímo             I         I         I            I
I             I prodávajícímu (viz       I         I         I            I
I             I odstavec 9 b)            I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I 17 přepravní náklady do  I         I         I            I
I             I (místo přepravy)         I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I (a) dovozné              I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I (b) náklady za           I         I         I            I
I             I nakládání, vykládání a   I         I         I            I
I             I manipulaci               I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I (c) pojištění            I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I 18                       I         I         I            I
I             I Součet B                 I         I         I            I
I-------------I--------------------------I---------I---------I------------I
I C.          I 19                       I         I         I            I
I Srážky:     I Dovozné po příjezdu na   I         I         I            I
I náklady     I místo přepravy (cíl)     I         I         I            I
I v národní   I--------------------------I---------I---------I------------I
I měně        I 20                       I         I         I            I
I obsažené    I Výlohy za konstrukci,    I         I         I            I
I v A +)      I postavení, montáž,       I         I         I            I
I             I údržbu nebo technickou   I         I         I            I
I             I pomoc po dovozu          I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I 21                       I         I         I            I
I             I Jiné platby (druh)       I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I 22                       I         I         I            I
I             I Cla a daně, které je     I         I         I            I
I             I třeba platit z důvodu    I         I         I            I
I             I dovozu nebo prodeje      I         I         I            I
I             I zboží                    I         I         I            I
I             I--------------------------I---------I---------I------------I
I             I 23                       I         I         I            I
I             I Součet C                 I         I         I            I
I----------------------------------------I---------I---------I------------I
I 24                                     I         I         I            I
I Prohlášená hodnota (A + B + C)         I         I         I            I
I                                        I         I         I            I
I-------------------------------------------------------------------------I
I /1/ Platí-li se částky v cizí měně, zde uveďte částku v cizí měně a kurs I
I    devizového trhu ve vztahu ke každému zboží a řádku.                  I
I                                                                         I
I    Vztah                   Částka               Kurs devizového trhu    I
I                                                                         I
I                                                                         I
I                                                                         I
I-------------------------------------------------------------------------I
I    Doplňkové údaje                                                      I
I                                                                         I
I                                                                         I
I                                                                         I
I-------------------------------------------------------------------------I