Příloha 4
DEKLARACE ÚDAJŮ O CELNÍ HODNOTĚ DOPLŇKOVÁ D. V. 1 BIS

I-------------------------------------------------------------------------I
I Poznámky celního úřadu						 		I
I      									  	I
I                                                                         I
I                                                                         I
I-------------------------------------------------------------------------I
I                                        I Zboží    I Zboží   I Poznámky  I
I                                        I (pol.)   I (pol.)  I celního   I
I                                        I          I         I úřadu     I
I----------------------------------------I----------I---------I-----------I
I A.          I 11 (a)                   I          I         I           I
I Základ      I Čistá cena ve fakturovanéI          I         I           I
I výpočtu     I měně (skutečně zaplacená I          I         I           I
I             I cena nebo cena v         I          I         I           I
I             I rozhodujícím okamžiku    I          I         I           I
I             I posouzení)               I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I Čistá cena v národní     I          I         I           I
I             I měně (kurs devizového    I          I         I           I
I             I trhu ................)   I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (b) Nepřímé platby       I          I         I           I
I             I (viz odstavec 8 b)       I          I         I           I
I             I kurs devizového          I          I         I           I
I             I trhu ................)   I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 12                       I          I         I           I
I             I Součet A v národní měně  I          I         I           I
I-------------I--------------------------I----------I---------I-----------I
I B.          I 13                       I          I         I           I
I Přirážky:   I Náklady vzniklé          I          I         I           I
I náklady     I kupujícímu               I          I         I           I
I v národní   I (a) Provize (s výjimkou  I          I         I           I
I měně,       I nákupních provizí)       I          I         I           I
I které       I--------------------------I----------I---------I-----------I
I nejsou      I (b) Odměny za            I          I         I           I
I obsaženy    I zprostředkování          I          I         I           I
I pod A +),   I--------------------------I----------I---------I-----------I
I případně    I (c) Nádoby a obaly       I          I         I           I
I níže        I--------------------------I----------I---------I-----------I
I uvedené     I 14                       I          I         I           I
I dřívější    I Zboží a služby dodané či I          I         I           I
I rozhodnutí  I poskytnuté kupujícím     I          I         I           I
I celního     I zdarma nebo za sníženou  I          I         I           I
I úřadu       I cenu k použití při       I          I         I           I
I v této      I výrobě a při vývozu      I          I         I           I
I souvislosti I dováženého zboží.        I          I         I           I
I - uveďte    I                          I          I         I           I
I             I Uvedené hodnoty jsou     I          I         I           I
I             I případně příslušně       I          I         I           I
I             I rozvrženy na:            I          I         I           I
I             I                          I          I         I           I
I             I (a) materiály a          I          I         I           I
I             I součástky, díly a        I          I         I           I
I             I podobné položky          I          I         I           I
I             I začleněné do dováženého  I          I         I           I
I             I zboží                    I          I         I           I
I             I                          I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (b) nářadí, matrice,     I          I         I           I
I             I slévačské formy a jiné   I          I         I           I
I             I předměty použité k       I          I         I           I
I             I výrobě dovezeného zboží  I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (c) materiály            I          I         I           I
I             I spotřebované při výrobě  I          I         I           I
I             I dovezeného zboží         I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (d) technika, vývoj,     I          I         I           I
I             I umělecká práce, design.  I          I         I           I
I             I plány a nákresy          I          I         I           I
I             I potřebné k výrobě        I          I         I           I
I             I dovezeného zboží, a      I          I         I           I
I             I provedené jinde než      I          I         I           I
I             I v tuzemsku               I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 15                       I          I         I           I
I             I Licenční poplatky (viz   I          I         I           I
I             I odstavec 9 a)            I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 16                       I          I         I           I
I             I Výnosy pozdějšího        I          I         I           I
I             I dalšího prodeje,         I          I         I           I
I             I postoupení nebo          I          I         I           I
I             I pozdějšího použití,      I          I         I           I
I             I které připadnou přímo    I          I         I           I
I             I nebo nepřímo             I          I         I           I
I             I prodávajícímu (viz       I          I         I           I
I             I odstavec 9 b)            I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 17                       I          I         I           I
I             I přepravní náklady do     I          I         I           I
I             I (místo přepravy)         I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (a) dovozné              I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (b) náklady za nakládání,I          I         I           I
I             I vykládání a manipulaci   I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (c) pojištění            I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 18                       I          I         I           I
I             I Součet B                 I          I         I           I
I-------------I--------------------------I----------I---------I-----------I
I C.          I 19                       I          I         I           I
I Srážky:     I Dovozné po příjezdu na   I          I         I           I
I náklady     I místo přepravy (cíl)     I          I         I           I
I v národní   I--------------------------I          I         I           I
I měně        I 20                       I          I         I           I
I obsažené    I Výlohy za konstrukci,    I          I         I           I
I v A +)      I postavení, montáž,       I          I         I           I
I             I údržbu nebo technickou   I          I         I           I
I             I pomoc po dovozu          I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 21                       I          I         I           I
I             I Jiné platby (druh)       I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 22                       I          I         I           I
I             I Cla a daně, které je     I          I         I           I
I             I třeba platit z důvodu    I          I         I           I
I             I dovozu nebo prodeje      I          I         I           I
I             I zboží                    I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 23                       I          I         I           I
I             I Součet C                 I          I         I           I
I----------------------------------------I----------I---------I-----------I
I                                        I          I         I           I
I                                        I          I         I           I
I 24 Prohlášená hodnota (A + B + C)      I          I         I           I
I                                        I          I         I           I
I                                        I          I         I           I
I-------------------------------------------------------------------------I
I /1/ Platí-li se částky v cizí měně, zde uveďte částku v cizí měně a kurs I
I    devizového trhu ve vztahu ke každému zboží a řádku.                  I
I                                                                         I
I    Vztah                   Částka               Kurs devizového trhu    I
I                                                                         I
I                                                                         I
I                                                                         I
I                                                                         I
I                                                                         I
I-------------------------------------------------------------------------I

I-------------------------------------------------------------------------I
I                                        I Zboží    I Zboží   I Poznámky  I
I                                        I (pol.)   I (pol.)  I celního   I
I                                        I          I         I úřadu     I
I----------------------------------------I----------I---------I-----------I
I A.          I 11 (a)                   I          I         I           I
I Základ      I Čistá cena ve            I          I         I           I
I výpočtu     I fakturované měně         I          I         I           I
I             I (skutečně zaplacená cena I          I         I           I
I             I nebo cena v rozhodujícím I          I         I           I
I             I okamžiku posouzení)      I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I Čistá cena v národní     I          I         I           I
I             I měně (kurs devizového    I          I         I           I
I             I trhu .................)  I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (b) Nepřímé platby (viz  I          I         I           I
I             I odstavec 8 b)            I          I         I           I
I             I (kurs devizového         I          I         I           I
I             I trhu .................)  I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 12                       I          I         I           I
I             I Součet A                 I          I         I           I
I             I v národní měně           I          I         I           I
I-------------I--------------------------I----------I---------I-----------I
I B.          I 13                       I          I         I           I
I Přirážky:   I Náklady vzniklé          I          I         I           I
I náklady     I kupujícímu               I          I         I           I
I v národní   I (a) Provize (s výjimkou  I          I         I           I
I měně,       I nákupních provizí)       I          I         I           I
I které       I--------------------------I----------I---------I-----------I
I nejsou      I (b) Odměny za            I          I         I           I
I obsaženy    I zprostředkování          I          I         I           I
I pod A +),   I--------------------------I----------I---------I-----------I
I případně    I (c) Nádoby a obaly       I          I         I           I
I níže        I--------------------------I----------I---------I-----------I
I uvedené     I 14                       I          I         I           I
I dřívější    I Zboží a služby dodané    I          I         I           I
I rozhodnutí  I či poskytnuté kupujícím  I          I         I           I
I celního     I zdarma nebo za sníženou  I          I         I           I
I úřadu       I cenu k použití při       I          I         I           I
I v této      I výrobě a prodeji při     I          I         I           I
I souvislosti I vývozu dováženého zboží. I          I         I           I
I - uveďte    I                          I          I         I           I
I             I Uvedené hodnoty jsou     I          I         I           I
I             I případně příslušně       I          I         I           I
I             I rozvrženy na:            I          I         I           I
I             I                          I          I         I           I
I             I (a) materiály a          I          I         I           I
I             I součástky, díly a        I          I         I           I
I             I podobné položky          I          I         I           I
I             I začleněné do dováženého  I          I         I           I
I             I zboží                    I          I         I           I
I             I                          I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (b) nářadí, matrice,     I          I         I           I
I             I slévačské formy a jiné   I          I         I           I
I             I předměty použité         I          I         I           I
I             I k výrobě dovezeného      I          I         I           I
I             I zboží                    I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (c) materiály            I          I         I           I
I             I spotřebované při výrobě  I          I         I           I
I             I dovezeného zboží         I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (d) technika, vývoj,     I          I         I           I
I             I umělecká práce, design.  I          I         I           I
I             I plány a nákresy          I          I         I           I
I             I potřebné k výrobě        I          I         I           I
I             I dovezeného zboží a       I          I         I           I
I             I provedené jinde než      I          I         I           I
I             I v tuzemsku               I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 15                       I          I         I           I
I             I Licenční poplatky        I          I         I           I
I             I (viz odstavec 9 a)       I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 16                       I          I         I           I
I             I Výnosy pozdějšího        I          I         I           I
I             I dalšího prodeje,         I          I         I           I
I             I postoupení nebo          I          I         I           I
I             I pozdějšího použití,      I          I         I           I
I             I které připadnou přímo    I          I         I           I
I             I nebo nepřímo             I          I         I           I
I             I prodávajícímu (viz       I          I         I           I
I             I odstavec 9 b)            I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 17                       I          I         I           I
I             I přepravní náklady do     I          I         I           I
I             I (místo přepravy)         I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (a) dovozné              I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (b) náklady za           I          I         I           I
I             I nakládání, vykládání     I          I         I           I
I             I a manipulaci             I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I (c) pojištění            I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 18                       I          I         I           I
I             I Součet B                 I          I         I           I
I-------------I--------------------------I----------I---------I-----------I
I C           I 19                       I          I         I           I
I Srážky:     I Dovozné po příjezdu na   I          I         I           I
I náklady     I místo přepravy (cíl)     I          I         I           I
I v národní   I--------------------------I----------I---------I-----------I
I měně        I 20                       I          I         I           I
I obsažené    I Výlohy za konstrukci,    I          I         I           I
I v A +)      I postavení, montáž,       I          I         I           I
I             I údržbu nebo technickou   I          I         I           I
I             I pomoc po dovozu          I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 21                       I          I         I           I
I             I Jiné platby (druh)       I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 22                       I          I         I           I
I             I Cla a daně, které je     I          I         I           I
I             I třeba platit z důvodu    I          I         I           I
I             I dovozu nebo prodeje      I          I         I           I
I             I zboží                    I          I         I           I
I             I--------------------------I----------I---------I-----------I
I             I 23                       I          I         I           I
I             I Součet C                 I          I         I           I
I----------------------------------------I          I         I           I
I 24                                     I          I         I           I
I Prohlášená hodnota (A + B + C)         I          I         I           I
I                                        I          I         I           I
I-------------------------------------------------------------------------I
I /1/ Platí-li se částky v cizí měně, zde uveďte částku v cizí měně a kurs I
I    devizového trhu ve vztahu ke každému zboží a řádku.                  I
I                                                                         I
I    Vztah                   Částka              Kurs devizového trhu     I
I                                                                         I
I                                                                         I
I                                                                         I
I                                                                         I
I-------------------------------------------------------------------------I
I    Doplňkové údaje                                                      I
I                                                                         I
I                                                                         I
I                                                                         I
I                                                                         I
I                                                                         I
I-------------------------------------------------------------------------I