Příloha k zákonu č. 199/1994 Sb.

EVIDENČNÍ LIST VEŘEJNÉ ZAKÁZKY
(vyplní zadavatel po uzavření smlouvy)

I. Údaje o průběhu zadání veřejné zakázky
1.	Zadavatel - IČO . . . . . . . . . . . . . . . . název . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.	Organizátor soutěže (liší-li se od bodu 1) - IČO . . . . . . . název . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.	Způsob zadání veřejné zakázky
A veřejná soutěž	B výzva více zájemcům	C výzva jednomu zájemci	
4.	Datum vyhlášení veřejné soutěže (odeslání výzvy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.	Termín pro podání nabídek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.	Kritéria pro výběr nejvýhodnější nabídky (vždy max. 50 znaků) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c)	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a další
Při způsobu zadání A nebo B:
7.	Celkový počet přijatých nabídek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.	Počet nabídek splňujících podmínky zadání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.	Nejvyšší nabídková cena (tis. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.	Průměrná nabídková cena (tis. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.	Nejnižší nabídková cena (tis. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Údaje o veřejné zakázce

12.	Vybraný uchazeč - IČO . . . . . . . . . . název . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.	Předmět zakázky (max. 30 znaků) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-	měrná jednotka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-	množství měrné jednotky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.	Místo a okres plnění - název . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.	Datum počátku plnění zakázky (MMRR př. 0195) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.	Termín dokončení zakázky (MMRR př. 1095) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.	Cena (tis. Kč) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18.	Podíl zahraničního dodavatele z celk. ceny zakázky (%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.	Země původu dovozu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.	Datum uzavření smlouvy o zakázce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Název, podpis a razítko zadavatele:

Poznámky:
1.	Byla-li veřejná zakázka zadána jiným způsobem než podle písmene A, uveďte důvody zvoleného způsobu zadání.
2.	Byla-li veřejná obchodní soutěž zrušena, uveďte důvod (§ 34 odst. 5, § 48 odst. 1, § 66).
3.	V případě dvoustupňové obchodní veřejné soutěže vyplňte pro první stupeň samostatně v rozsahu řádků 1. až 8.