Příloha 22 k vyhlášce č. 92/1993 Sb. 

+-------------------------------------------------------------------------+
|                                  Díl A                                  |
|                                                                         |
|                    ZÁRUČNÍ DOKLAD (PAUŠÁLNÍ ZÁRUKA)                     |
|                                                                         |
|                                                                         |
|Ručitel ...............................................................  |
|     ..................................................................  |
|     (jméno a příjmení nebo obchodní jméno, adresa, IČO nebo číslo       |
|     průkazu totožnosti)                                                 |
|                                                                         |
|Prohlášení o ručení přijato dne .......... pod číslem .................  |
|místem ........................                                          |
|                                                                         |
+-------------------------------------------------------------------------+
|                                                                         |
|Tento doklad platí do částky ........... Kč, slovy ....................  |
|korun českých, pro jednu operaci, která započne nejpozději               |
|dne ............ a ve které bude zboží propuštěno pro deklaranta         |
|                                                                         |
|.......................................................................  |
| (jméno, příjmení nebo obchodní jméno, adresa, IČO nebo číslo průkazu    |
|                               totožnosti)                               |
|                                                                         |
|                                                                         |
| Podpis a razítko deklaranta:           Podpis a razítko ručitele:       |
|                                                                         |
|                                                                         |
| ---------------------------            -------------------------        |
|                                                                         |
+-------------------------------------------------------------------------+

+-------------------------------------------------------------------------+
|                                  Díl A                                  |
|                                                                         |
|                     +---------        ----------+                       |
|                     |                           |                       |
|                                                                         |
|                                           Kč                            |
|                     +---------        ----------+                       |
+-------------------------------------------------------------------------+
|                       VYPLNÍ CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ                        |
|                                                                         |
|Celním prohlášením ze dne ............ evidovaným pod číslem ..........  |
|celním úřadem .........................................................  |
|bylo zboží propuštěno do režimu .......................................  |
|                                                                         |
|                                                                         |
|Podpis ....................              Razítko ......................  |
| ----------------------------------------------------------------------  |
|                                                                         |
+-------------------------------------------------------------------------+