Příloha č. 9 k vyhlášce č. 82/1996 Sb.
|-------------------------------------------------------------------------------
|                                      List o původu                                       |
|      plodů, semen a vegetativních částí rostlin č. : .......... rok : ............       
| Vlastník lesa                                                                            |
| ................................................................................
| ................................. Nájemce lesa                                           |
| ................................................................................
| ................................ Sběr provedl                                            |
| ................................................................................
| .................................    Licenci číslo .............. vydal                  |
| ........................ dne ..........................                                  |
| Rok zrání semen                                                                          |
| ................................................................................
| ........................... Datum zahájení sběru                                         |
| ................................................................................
| ....................          Datum ukončení sběru                                       |
| ................................................................................
| ................... Rod, druh (odrůda)                                                   |
| ................................................................................
| ........................   latinský název                                                |
| ................................................................................
| ............................... Původ (zatrhněte) : - původní, - neznámý,                |
| - introdukovaný     z                                                                    |
| ........................................................................ (místo)         
| Lesní oblast (oblast provencience)  ........................................ č.          
| ............................................. Místo sběru (provencience)                 |
| ..........................................................................               |
| Kategorie zdroje (zatrhněte) : - identifikovaný        - selektovaný                     |
| - kvalifikovaný         - testovaný                                                      |
| Porostní označení : ....... věk ........... Revír (polesí)                               |
| .................................................................. Evidenční číslo       
| uznaného zdroje (sem. sadu)                                                              |
| ............................................................................ Název NPR,  
| PR, číslo genové základny                                                                |
| ................................................................................
| Nadmořská výška .......................... m/m                                           |
| Lesní vegetační stupeň ...........................                                       |
| Způsob sběru : .......................................                                   |
| Množství semen (plodů) : .................... kg                                         |
| Počet klonů (stromů)................................                                     |
| Uskladněno od : ......................................                                   |
| Způsob uskladnění : .................................                                    |
| Zjevné poškození .....................................                                   |
| Vystaven ........................... dne .....................                           |
| Razítko a podpis osoby oprávněné                                                         |
| Přebírající (přesná adresa)                                                              |
| vystavovat list o původu                                                                 |
--------------------------------------------------------------------------------