Celní úřad.	 
Celní výměr
1. Karnet ATA č.	
2. Tranzitní/dovozní ^1) útržkový list číslo 	
3.Datum přijetí útžkového listu	
4. Držitel a jeho adresa	
	
5. Obchodní komora	
6. Země původu	
8. Lhůta ke zpětnému vývozu 	
9. Vstupní celní úřad	
10. Celní úřad režimu dočasného použití	
11. Obchodní pojmenování zboží	
	
12 Podpoložka kombinované nomenklatury	
13. Počet kusů	
14. Hmotnost nebo objem.	
15. Hodnota	
16. Výpočet poplatků	

Druh | Základ pro vyměření | Sazba | Částka | Kurs devizového trhu
CLO | | | |
SPD | | | |
DPH | | | |
10 % | | | |
| | Celkem: | |

(slovy:	)
17. Celní úřad:	

Podpis: | Razítko

Bankovní spojení celního úřadu:	
Číslo účtu:	
Variabilní symbol:	
____________________________
^1) Nehodící se škrtněte
Doplňkový celní výměr

11. Obchodní pojmenování zboží.	
	
12. Podpoložka kombinované nomenklatury	
13. Počet kusů 	
14. Hmotnost nebo objem 	
15. Hodnota	
16. Výpočet poplatků 	
Druh | Základ pro vyměření | Sazba | Částka | Kurs devizového trhu
CLO | | | |
SPD | | | |
DPH | | | |
10 % | | | |
| | Celkem: | |

(slovy:	)
_______________________________

11. Obchodní pojmenování zboží 	
	
12. Podpoložka kombinované nomenklatury .	
13. Počet kusů 	
14. Hmotnost nebo objem 	
15. Hodnota	
16. Výpočet poplatků 	
DruhZáklad pro vyměřeníSazbaČástkaKurs devizového trhu | | | |
CLO | | | |
SPD | | | |
DPH | | | |
10 % | | | |
| | Celkem: | |

(slovy:	)

Rekapitulace
Druh | Základ pro vyměření | Sazba
CLO | |
SPD | |
DPH | |
10 % | |
| | Celkem:

(slovy:	)

Ustanovení týkající se údajů uváděných v tiskopise Celního výměru

I. Všeobecné poznámky

Tiskopis Celního výměru musí být vyplněn čitelně ve všech odstavcích a sloupcích.

Odstavce 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 13 a 14: vyznačte odpovídající údaje z tranzitního nebo dovozního útržkového listu, případně ze spodní části vyhrazené pro celní úřad, z odstavců A, Ga), Lib), ze sloupce 6 na rubu, z odstavců Gc), Hb), ze sloupců 1 až 4 na rubu. Jestliže je třeba místa pro uvedení více druhů zboží, bude uvedeno na v tiskopise Doplňkového celního výměru podle těchto ustanovení.

Odstavec 9: vyznačte název celního úřadu, uvedeného v odstavci Ha) až e) tranzitního útržkového listu, nebo uvedeného v odstavci H dovozního útržkového listu.

Odstavec 10: vyznačte název celního úřadu uvedeného v odstavci He) tranzitního útržkového listu nebo v odstavci H dovozního útržkového listu.

Odstavec 15: vyznačte částku celní hodnoty v korunách českých.

Odstavec 16: v tiskopisu Celního výměru vyznačte částky reklamovaného cla a daní. Částky vycházejí pro tento účel ze cla a daní uplatněním celního sazebníku a z příplatku podle ustanovení článku 6 Omluvy ATA,, vyjádřený v číslicích a slovy. Částky musejí být uvedeny v korunách českých kódem CZK.

Odstavec 17: Uveďte název celního úřadu, datum vystavení Celního výměru a připojte otisk úředního razítka a vlastnoruční podpis pověřeného zaměstnance celního úřadu s uvedením jména, příjmení a funkce.

II. Poznámky k tiskopisu Doplňkového celního výměru

A. Tiskopis Doplňkového celního výměru může být použit jen v případě zahrnujícím více druhů zboží. Musí být předložen společně s Celním výměrem. Celková částka cla, daní a poplatků je uvedena v Doplňkovém celním výměru v odstavci Rekapitulace.

B. Všeobecné poznámky uvedené v části I se uplatní i na tiskopis Doplňkového celního výměru.

P O U Č E N Í

1. Clo a daně jsou splatné do 3 měsíců ode dne doručení Celního výměru.

2. Je-li platba uskutečněna jinak než v hotovosti, je celní výměr též dokladem o zaplacení cla a daní, ale jen ve spojení s dokladem o provedení platby.

3. Při bezhotovostní platbě je nutné uvést v dokladu o převodu cla a daní číslo variabilního symbolu celního úřadu.