Příloha č. 1 k vyhlášce č. 245/2001 Sb.

Vzor
Žádost o udělení státní autorizace na výstavbu přímého plynovodu

Část A - údaje o žadateli
1.	Obchodní firma, popř. název nebo jméno (jména) a příjmení, pokud právnická nebo fyzická osoba není zapsána v obchodním rejstříku.
2.	Předmět podnikání.
3.	Sídlo v členění: stát, kraj, obec, pošta, poštovní směrovací číslo, ulice a číslo popisné.
4.	Statutární orgán - vyplňuje pouze právnická osoba - příjmení, jméno, datum narození a rodné číslo (pokud bylo přiděleno) všech členů tohoto orgánu.
5.	Základní údaje - vyplňuje pouze fyzická osoba - příjmení, jméno, datum narození, rodné číslo (pokud bylo přiděleno).
6.	Místo trvalého pobytu a místo podnikání, liší-li se od místa trvalého pobytu - vyplňuje pouze fyzická osoba v členění: stát, kraj, obec, pošta, poštovní směrovací číslo ulice a číslo popisné.
7.	Místo pobytu (týká se cizinců, kteří mají povolení k pobytu na území České republiky).
8.	Bydliště mimo území České republiky.
9.	Spojení - telefon, fax, e-mail.
10.	Adresa pro doručování do vlastních rukou: příjmení, jméno, tituly, úplná adresa.
11.	Identifikační číslo právnické či fyzické osoby, bylo-li přiděleno.
12.	Daňové identifikační číslo, bylo-li přiděleno.
13.	Údaje o investorovi v rozsahu údajů o žadateli v případě, že plynovod nefinancuje žadatel, s návrhem smlouvy o pronájmu plynového zařízení.

Část B - údaje o přímém plynovodu
1.	Předpokládané umístění plynovodu - kraj, obec, katastrální území, na nichž bude přímý plynovod situován a situační zákres plynovodu do snímku mapy v měřítku minimálně 1 : 25 000.
2.	Charakteristika účelu výstavby přímého plynovodu.
3.	Termín zahájení a ukončení výstavby a termín uvedení přímého plynovodu do provozu.
4.	Požadovaná platnost autorizace od - do.
5.	Základní údaje o přímém plynovodu
- délka (km),
- jmenovitá světlost plynovodu (v mm),
- max. a min. provozní tlak v místě připojení (v MPa),
- projektovaný max. výkon (v tis. m^3 /hod.),
- přepravní kapacita (v mil. m^3 /rok),
- předpokládané roční využití projektované kapacity (v %),
- místo připojení k přepravní soustavě na území České republiky nebo k zahraniční plynárenské soustavě,
- předpokládané investiční náklady přímého plynovodu včetně nákladů na připojení,
- předpokládaná doba návratnosti investičních nákladů.

Prohlášení žadatele
Prohlašuji, že všechny údaje v části A a B této žádosti, jakož i všechny přílohy k této žádosti jsou správné a pravdivé. Jsem si vědom všech důsledků, které mohou být proti mně vyvozeny při uvedeni nesprávných a nepravdivých údajů.

V ......... dne ...........
……………….
podpis a razítko žadatele

Nedílnou součástí této žádosti ve smyslu zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, je:
1)	Ověřený výpis z obchodního rejstříku nebo ověřená kopie smlouvy nebo listiny o zřízení nebo založení právnické osoby ne starší šesti měsíců.
2)	Doklad prokazující odmítnutí přístupu k distribuční soustavě.
3)	Stanovisko Ministerstva životního prostředí že přímý plynovod bude odpovídat předpisům na ochranu životního prostředí, pokud tak stanoví zvláštní právní předpis^1).
4)	Dohoda žadatele o podmínkách připojení s provozovatelem přepravní soustavy, na kterou je přímý plynovod připojován.
5)	Doklady, prokazující finanční předpoklady žadatele k výstavbě přímého plynovodu.

V případě rozšíření žádosti o dočasné vyjmutí podle § 67 odst. 7 zákona č. 458/2000 Sb. je nutné doplnit:
6)	Podrobný popis přínosu vybraného plynového zařízení ke zvýšení bezpečnosti a spolehlivosti dodávek plynu,
7)	Specifikaci ekonomických či finančních problémů, které pro žadatele vyplývají z výstavby vybraného plynového zařízení,
8)	Dobu trvání a rozsah dočasného vyjmutí,
9)	Vyjádření Energetického regulačního úřadu a Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže.