Příloha č. 3 k vyhlášce č. 245/2001 Sb.

Vzor
Žádost o udělení státní autorizace na výstavbu plynovodu spojujícího plynárenskou soustavu se zahraničními plynárenskými soustavami

Část A - údaje o žadateli
1.	Obchodní firma, popř. název nebo jméno (jména) a příjmení, pokud právnická nebo fyzická osoba není zapsána v obchodním rejstříku.
2.	Předmět podnikání.
3.	Sídlo v členění: stát, kraj, obec, pošta, poštovní směrovací číslo, ulice a číslo popisné.
4.	Statutární orgán - vyplňuje pouze právnická osoba - příjmení, jméno, datum narození a rodné číslo (pokud bylo přiděleno) všech členů tohoto orgánu.
5.	Základní údaje - vyplňuje pouze fyzická osoba - příjmení, jméno, datum narození, rodné číslo (pokud bylo přiděleno).
6.	Místo trvalého pobytu a místo podnikání, liší-li se od místa trvalého pobytu - vyplňuje pouze fyzická osoba v členění: stát, kraj, obec, pošta, poštovní směrovací číslo, ulice a číslo popisné.
7.	Místo pobytu (týká se cizinců, kteří mají povolení k pobytu na území České republiky).
8.	Bydliště mimo území České republiky.
9.	Spojení - telefon, fax, e-mail.
10.	Adresa pro doručování do vlastních rukou: příjmení, jméno, tituly, úplná adresa.
11.	Identifikační číslo právnické či fyzické osoby, bylo-li přiděleno.
12	Daňové identifikační číslo, bylo-li přiděleno.
13.	Údaje o investorovi v rozsahu údajů o žadateli v případě, že se jedná o rozdílné právnické nebo fyzické osoby.

Část B - údaje o plynovodu spojujícím plynárenskou soustavu se zahraničními plynárenskými soustavami
1.	Předpokládané umístění plynovodu na území České republiky - kraj, obec, katastrální území, na nichž bude přímý plynovod situován a situační zákres plynovodu do snímku mapy v měřítku minimálně 1:25 000.
2.	Charakteristika plynovodu - včetně technologických a stavebních objektů, které jsou jeho součástí - spojujícího plynárenskou soustavu se zahraničními plynárenskými soustavami s podrobným zdůvodněním účelu stavby a její přepravní funkce.
3.	Termín zahájení a ukončení výstavby a termín uvedení plynovodu do provozu.
4.	Požadovaná platnost autorizace od - do.
5.	Základní údaje o přímém plynovodu
- délka (km),
- jmenovitá světlost (v mm),
- provozní tlaky na vstupu a výstupu (v MPa),
- projektovaná přepravní roční kapacita (v mil. m3),
- místo připojení k přepravní soustavě nebo k příslušné distribuční soustavě,
- předpokládané využití roční přepravní nebo distribuční projektované kapacity
- předpokládaná doba návratnosti investičních nákladů.
Prohlášení žadatele
Prohlašuji, že všechny údaje v části A a B této žádosti, jakož i všechny přílohy k této žádosti jsou správné a pravdivé. Jsem si vědom všech důsledků, které mohou být proti mně vyvozeny při uvedení nesprávných a nepravdivých údajů.

V ......... dne ...........
…………………..
podpis a razítko žadatele

Nedílnou součástí této žádosti ve smyslu zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, je:
1)	Ověřený výpis z obchodního rejstříku nebo ověřená kopie smlouvy nebo listiny o zřízení nebo založení právnické osoby ne starší šesti měsíců.
2)	Stanovisko Ministerstva životního prostředí, že plynovod spojující plynárenskou soustavu se zahraničními plynárenskými soustavami bude odpovídat předpisům na ochranu životního prostředí, pokud tak stanoví zvláštní právní předpis 1).
3)	Dohoda žadatele s provozovateli přepravní soustavy nebo provozovateli příslušné distribuční soustavy, na kterou bude plynovod spojující plynárenskou soustavu se zahraničními plynárenskými soustavami připojován. V případě, že provozovatel a žadatel je jedna a táž fyzická nebo právnická osoba, nahrazuje tato dohoda vyjádření se zdůvodněním propojení a posouzením vlivu na stávající plynárenskou soustavu České republiky.
4)	Způsob obchodního měření plynu v souladu se zákonem č. 505/1990 Sb., o metrologii, ve znění pozdějších předpisů, umožňující přeshraniční měření toku plynu.
5)	Doklady, prokazující finanční předpoklady žadatele, že je schopen zajistit výstavbu plynovodu spojujícího plynárenskou soustavu se zahraničními plynárenskými soustavami v předpokládaných termínech.
6)	Vyjádření příslušného orgánu nebo orgánů územního plánování dle rozsahu navrhované výstavby o souladu navrhované výstavby s územně plánovací dokumentací.

V případě rozšíření žádosti o dočasné vyjmutí podle § 67 odst. 7 zákona č. 458/2000 Sb. je nutné doplnit:
7)	Podrobný popis přínosu vybraného plynového zařízení ke zvýšení bezpečnosti a spolehlivosti dodávek plynu,
8)	Specifikaci ekonomických či finančních problémů, které pro žadatele vyplývají z výstavby vybraného plynového zařízení,
9)	Dobu trvání a rozsah dočasného vyjmutí,
10)	Vyjádření Energetického regulačního úřadu a Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže,
11)	Stanovisko příslušného orgánu státní správy dotčeného státu.