Příloha č. 4 k vyhlášce č. 245/2001 Sb.

Vzor
Žádost o udělení státní autorizace na výstavbu plynovodu
o tlakové úrovni vyšší než 0,4 MPa

Část A - údaje o žadateli
1.	Obchodní firma, popř. název nebo jméno (jména) a příjmení, pokud právnická nebo fyzická osoba není zapsána v obchodním rejstříku.
2.	Předmět podnikání.
3.	Sídlo v členění: stát, kraj, obec, pošta, poštovní směrovací číslo, ulice a číslo popisné.
4.	Statutární orgán - vyplňuje pouze právnická osoba - příjmení, jméno, datum narození a rodné číslo (pokud bylo přiděleno) všech členů tohoto orgánu.
5.	Základní údaje - vyplňuje pouze fyzická osoba - příjmení, jméno, datum narození, rodné číslo (pokud bylo přiděleno).
6.	Místo trvalého pobytu a místo podnikání, liší-li se od místa trvalého pobytu - vyplňuje pouze fyzická osoba v členění: stát, kraj, obec, pošta, poštovní směrovací číslo, ulice a číslo popisné.
7.	Místo pobytu (týká se cizinců, kteří mají povolení k pobytu na území České republiky).
8.	Bydliště mimo území České republiky.
9.	Spojení - telefon, fax, e-mail.
10.	Adresa pro doručování do vlastních rukou: příjmení, jméno, tituly, úplná adresa.
11.	Identifikační číslo právnické či fyzické osoby, bylo-li přiděleno.
12.	Daňové identifikační číslo, bylo-li přiděleno.
13.	Údaje o investorovi v rozsahu údajů o žadateli v případě, že se jedná o rozdílné právnické nebo fyzické osoby.

Část B - údaje o plynovodu o tlakové úrovni vyšší než 0,4 MPa
1.	Předpokládané umístění plynovodu na území České republiky, kraj, obec, katastrální území, na nichž bude plynovod situován a situační zákres plynovodu do snímku mapy v měřítku minimálně 1:25 000.
2.	Charakteristika účelu výstavby plynovodu - včetně technologických a stavebních objektů, které jsou jeho součástí - ve vztahu k současnému stavu přepravní nebo distribuční soustavy se zdůvodněním jeho funkce v soustavách.
3.	Termín zahájení a ukončení výstavby a termín uvedení plynovodu do provozu.
4.	Požadovaná platnost autorizace od - do.
5.	Základní údaje o plynovodu
- délka (km),
- jmenovitá světlost (v mm),
- projektovaný max. tlak (MPa),
- provozní tlaky na vstupu a výstupu (v MPa),
- projektovaná roční přepravní nebo distribuční kapacita
- místo připojení k přepravní soustavě nebo distribuční soustavě se zakreslením v mapových podkladech a se schématem propojení,
- předpokládané využití projektované roční přepravní nebo distribuční kapacity (v %),
- předpokládaná doba návratnosti investičních nákladů.

Prohlášení žadatele
Prohlašuji, že všechny údaje v části A a B této žádosti, jakož i všechny přílohy k této žádosti jsou správné a pravdivé. Jsem si vědom všech důsledků, které mohou být proti mně vyvozeny při uvedení nesprávných a nepravdivých údajů.
V ......... dne ...........
…………………………
podpis a razítko žadatele

Nedílnou součástí této žádosti ve smyslu zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, je:
1)	Ověřený výpis z obchodního rejstříku nebo ověřená kopie smlouvy nebo listiny o zřízení nebo založení právnické osoby ne starší šesti měsíců.
2)	Stanovisko Ministerstva životního prostředí, že plynovod o tlakové úrovni vyšší než 0,4 MPa bude odpovídat předpisům na ochranu životního prostředí, pokud tak stanoví zvláštní právní předpis^1).
3)	Vyjádření provozovatele přepravní soustavy nebo provozovatele příslušné distribuční soustavy k možnosti připojení plynovodu o tlakové úrovni vyšší než 0,4 MPa k této soustavě v případě, že žadatel o autorizaci na výstavbu není totožný s provozovatelem příslušné soustavy.
4)	Doklady prokazující finanční předpoklady žadatele o autorizaci na výstavbu plynovodu o tlakové úrovni vyšší než 0,4 MPa k financování výstavby anebo tytéž doklady, prokazující finanční předpoklady investora v případě, že stavbu vybraného plynového zařízení nefinancuje žadatel.
5)	Vyjádření příslušného orgánu nebo orgánů územního plánování dle rozsahu navrhované výstavby o souladu navrhované výstavby s územně plánovací dokumentací.

V případě rozšíření žádosti o dočasné vyjmutí podle § 67 odst. 7 zákona č. 458/2000 Sb. je nutné doplnit:
6)	Podrobný popis přínosu vybraného plynového zařízení ke zvýšení bezpečnosti a spolehlivosti dodávek plynu,
7)	Specifikaci ekonomických či finančních problémů, které pro žadatele vyplývají z výstavby vybraného plynového zařízení,
8)	Dobu trvání a rozsah dočasného vyjmutí,
9)	Vyjádření Energetického regulačního úřadu a Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže.