ROK XXXX	
Vypouštěné vody -	název vypouštění:
	zdroj vypouštění:
	druh ekonomické činnosti:
Trvalý pobyt-sídlo povinného                                     Trvalý pobyt-sídlo provozovatele:
subjektu:
IČ: | | | IČ: |
OKEČ: | | | OKEČ: |
01 | Identifikační číslo vypouštění vody |
02 | Horní maticové číslo úseku toku | | Číslo polohy na úseku toku |
03 | Číslo hydrologického pořadí |
04 | Název vodního toku |
05 | Říční kilometr |
06 | Břeh | Levý | Střed | Pravý
07 | Okres / Obec / Katastrální území | | |
08 | Způsob stanovení množství vypouštěných vod | měření | výpočet | odvození | odhad
09 | Způsob stanovení hodnot jakosti vypouštěných vod | měření | výpočet | odhad
10 | Typ rozboru / Počet rozborů | P | | S2 | | S8 | | S24 | | S24p |
11 | Čistírna odpadních vod | Ano / Ne | Biologické čištění odpadních vod | Ano / Ne
12 | Ostatní druhy čištění odpadních vod (uveďte slovně) |
13 | Rozhodnutí o povolení k vypouštění vod

vydal:
pod č.j.:

dne:
platnost do:

v množství:
                    max. l/s
                    tis.m^3/měs
                    tis.m^3/rok

v jakosti:
BSK_5  hodnota ”p”   ”m”
                                           mg/l
                                            t/rok

CHSK_Cr  hodnota ”p”   ”m”
                                             mg/l
                                              t/rok

14 | Žádáme o přiložení platného rozhodnutí k vypouštění vod | Ano/Ne
15 | V příloze se předává kopie mapy k zakreslení místa vypouštění | Ano / Ne
Vyřizuje:	Datum:
Telefon:	Razítko a podpis:
Fax:
e-mail:
Identifikační číslo                     vypouštění vod | | | | | |
VYPOUŠTĚNÉ MNOŽSTVÍ VOD  ( v tis. m^3/měsíc – zaokrouhleno na jedno desetinné místo )
| _rok**) | _I | _II | _III | _IV | _V | _VI | _VII | _VIII | _IX | _X | _XI | _XII | _celkem
_16 | | | | | | | | | | | | | |
_17 | | | | | | | | | | | | | |
_18 | _výhled _5 _let | | | | | | | | | | | | |
POČET  HODIN  VYPOUŠTĚNÍ  ( zaokrouhleno na celé hodiny )
| _rok**) | _I | _II | _III | _IV | _V | _VI | _VII | _VIII | _IX | _X | _XI | _XII | _celkem
19 | | | | | | | | | | | | | |
VYPOUŠTĚNÉ ZNEČIŠTĚNÍ (v mg.l^-1 zaokrouhleno na jedno desetinné místo)  	PRODUKOVANÉ ZNEČIŠTĚNÍ (v mg.l^-1 zaokrouhleno na jedno desetinné místo)
| _rok**) | _BSK5 | _CHSKCr | _NL | _RAS | _N-NH4+ | _Nanorg | _Pcelk | | _BSK5 | _CHSKCr | _NL | _RAS | _N-NH4+ | _Nanorg | _Pcelk
_20 | | | | | | | | | | | | | | | |
_21 | | | | | | | | | | | | | | | |
_22 | _výhled _5 _let | | | | | | | | | | | | | | |
DOPLŇUJÍCÍ ÚDAJE | _BSK5 | _CHSKCr | _NL | _RAS | _N-NH4+ | _Nanorg | _Pcelk
_23 | Vypouštěné znečištění v t/rok	dle vzorce 	(prům. mg/l   x   tis. m^3/rok) / 1000 | | | | | | |
_24 | Produkované znečištění v t/rok 	dle vzorce 	( prům. mg/l    x   tis. m^3/rok ) / 1000 | | | | | | |
_25 | Počet skutečně připojených obyvatel: | Typ kanalizace | jednotná | oddílná | jiná
DRUH  VYPOUŠTĚNÝCH  VOD  ( v tis. m^3 z celkového množství )

chladící vody z průtočného chlazení

chladící vody 
z cirkulačního chlazení

průmysl 
bez chladících vod

kanalizace pro veřejnou potřebu

_důlní _vody

_ostatní

_celkem

26 | | | | | | |
PŮVOD  VYPOUŠTĚNÝCH  VOD  ( v tis. m^3 z celkového množství)
| povrchová voda | podzemní voda | veřejný vodovod | minerální voda | důlní voda | jiný původ | celkem
27 | | | | | | |

Vysvětlivky k tiskopisu VYPOUTĚN VODY v příloze č. 3

Tiskopis se vyplňuje samostatně pro každý výpustný objekt. Výjimečně se vyplňuje jeden  tiskopis pro více výpustných objektů v případě, jsou-li všechny identifikační údaje, uváděné v prvních šesti řádcích tabulky na první straně tiskopisu, stejné. Odlehčovací objekty kanalizačních sítí se považují za výpustný objekt jen v tom případě, odtéká-li z nich voda i v období bez srážek.
  	První strana tiskopisu
Identifikační údaje uvedené v záhlaví tiskopisu:
•	název vypouštění: celý název vypouštění, včetně upřesnění místa vypouštění vod, tj. název provozovatele + název místa vypouštění (např.: VHS Benešov Čerčany ČOV), názvy nezkracovat do neznámých zkratek
•	zdroj vypouštění: popis zdroje, např. ČOV, 2x volná výpust, chladící vody
•	druh ekonomické činnosti: vypsat slovně podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností (OKEČ) Českého statistického úřadu (dále ČSÚ); 
•	Trvalý pobyt-sídlo povinného subjektu: úplná adresa povinného subjektu
•	Trvalý pobyt-sídlo  provozovatele: úplná adresa povinným subjektem zmocněného zástupce (dále jen provozovatel)
•	IČ (identifikační číslo): identifikační číslo povinného subjektu
•	OKEČ (druh ekonomické činnosti): číselný kód druhu ekonomické činnosti povinného subjektu podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ
•	IČ (identifikační číslo): identifikační číslo provozovatele
•	OKEČ (druh ekonomické činnosti): číselný kód druhu ekonomické činnosti provozovatele podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ;
Identifikační údaje uvedené v tabulce na první straně tiskopisu:
01	Identifikační  číslo vypouštění vody: přiřazuje příslušný správce povodí 
02	Horní maticové číslo úseku toku: identifikátor polohy místa vypouštění vody podle Strukturálního modelu povodí a vodních toků;
Číslo polohy na úseku toku: identifikátor polohy místa vypouštění vody podle Strukturálního modelu povodí a vodních toků;
03	Číslo hydrologického pořadí: číslo dílčího povodí, ve kterém je umístěno vypouštění vody (podle posledního vydání základní vodohospodářské mapy v měř. 1:50000);
04	Název vodního toku: název vodního toku, na kterém je umístěno vypouštění vody;
05	Říční kilometr: říční kilometr vodního toku, na kterém je umístěno vypouštění vody;
06	Břeh: zaškrtnout odpovídající břeh, na kterém je umístěno vypouštění vody
07	Okres/ Obec/ Katastrální území: název okresu, název obce a název katastrálního území, ve kterém je umístěno vypouštění vody
08	Způsob stanovení množství vypouštěných vod: zaškrtnout odpovídající způsob stanovení skutečného množství vypouštěných vod v minulém roce;
09	Způsob stanovení hodnot jakosti vypouštěných vod: zaškrtnout odpovídající způsob stanovení jakosti vypouštěných vod v minulém roce;
10	Typ rozboru / Počet rozborů: zaškrtnout odpovídající typ rozboru stanovení jakosti vypouštěných vod v minulém roce. Vedle typu rozboru uvést číslovkou počet sledování v minulém roce;
Zkratky typů rozborů:
	P:	prostý vzorek;
	S2:	směsný dvouhodinový vzorek, získaný sléváním 8 objemově stejných dílčích 		vzorků, odebraných v intervalu 15 minut;
	S8:	směsný osmihodinový vzorek, získaný sléváním 8 objemově stejných dílčích 		vzorků, odebraných v intervalu jedné hodiny;
	S24:	směsný 24hodinový vzorek, získaný sléváním 12 objemově stejných dílčích 		vzorků, odebraných v intervalu 2 hodin;
	S24p:	směsný 24hodinový vzorek, získaný sléváním objemů 12 dílčích vzorků, 			úměrných průtoku vypouštěných vod, v intervalu 2 hodin;
11	Čistírna odpadních vod: zaškrtnout odpovídající skutečnost;
Biologické čištění odpadních vod: zaškrtnout odpovídající skutečnost;
12	Ostatní druhy čištění odpadních vod (uveďte slovně): vypsat jiné než mechanicko-biologické druhy čištění odpadních vod;
13	Rozhodnutí o povolení k vypouštění vod: údaje z posledního platného rozhodnutí o povolení k nakládání s vodami
vydal: zkratka názvu příslušného vodoprávního úřadu
pod č.j.: číslo jednací rozhodnutí o povolení k  vypouštění vod
dne: datum vydání rozhodnutí
platnost do: datum ukončení platnosti rozhodnutí;
v množství: povolené hodnoty množství vypouštěných vod (v předepsaných jednotkách)
v jakosti: povolené hodnoty jakosti vypouštěných vod (v předepsaných ukazatelích a v předepsaných jednotkách)
14	Žádáme o přiložení platného rozhodnutí k vypouštění vod: správce povodí zaškrtne, zda požaduje zaslání rozhodnutí o povolení k vypouštění vod;
15	V příloze se předává kopie mapy k zakreslení místa vypouštění: správce povodí zaškrtne, zda požaduje zakreslení místa (míst) vypouštění. Nově evidovaným povinným subjektům  (u ostatních povinných subjektů pouze v případě potřeby upřesnění místa vypouštění) předá správce povodí kopii výseku základní vodohospodářské mapy v měřítku 1:50000 se žádostí o zakreslení místa (míst) vypouštění. Tuto mapu, s výrazně zakresleným místem (místy) vypouštění vody, zašle provozovatel spolu s vyplněným tiskopisem zpět správci povodí.

	Vyřizuje: - jméno odpovědného pracovníka;
	Telefon: - číslo telefonu odpovědného pracovníka;
	Fax: - číslo faxu odpovědného pracovníka;
	e-mail: e-mailová adresa odpovědného pracovníka; 
	Datum: datum vyplnění tiskopisu;
	Razítko a podpis: razítko povinného subjektu, případně provozovatele a podpis odpovědného pracovníka.
  	Druhá strana tiskopisu
Tato strana není předem vyplněna, a provozovatel ji vyplní hodnotami podle skutečnosti za minulý rok a předpokládaného výhledu.
Identifikační číslo odběru  viz první strana tiskopisu - přiřazuje příslušný správce povodí
16	Vypouštěné množství vod: množství vypouštěných vod v jednotlivých měsících a celkový součet pro uvedený rok (skutečnost za minulý rok), hodnoty vyplnit v tisících m3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo
17	Vypouštěné množství vod: množství vypouštěných vod v jednotlivých měsících a celkový součet pro uvedený rok (plán pro příští rok), hodnoty vyplnit v tisících m3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo
18	Vypouštěné množství vod: množství vypouštěných vod v jednotlivých měsících a celkový součet pro uvedený rok (pětiletý výhled), hodnoty vyplnit v tisících m3, zaokrouhlené na jedno desetinné místo
19	Počet hodin vypouštění: počet hodin vypouštění v jednotlivých měsících a celkový součet za předchozí rok, hodnoty vyplnit zaokrouhlené na celé hodiny
20	Vypouštěné znečištění: průměrné roční hodnoty koncentrace vypouštěného znečištění v jednotkách mg/l pro ukazatele uvedené v záhlaví sloupců pro uvedený rok (skutečnost za minulý rok), hodnoty vyplnit zaokrouhlené na jedno desetinné místo 
Produkované znečištění: průměrné roční hodnoty koncentrace produkovaného znečištění v jednotkách mg/l pro ukazatele uvedené v záhlaví sloupců pro uvedený rok (skutečnost za minulý rok), hodnoty vyplnit zaokrouhlené na jedno desetinné místo. Produkovaným znečištěním se rozumí znečištění vod, ke kterému dochází po průběhu výrobního procesu nebo, v případě splaškových odpadních vod znečištění, které je vypouštěno přímo do kanalizační sítě. Pro účely této vyhlášky se za produkované znečištění považuje znečištění, které je přivedeno na ČOV toho subjektu, který má oprávnění k vypouštění odpadních vod do vod povrchových nebo podzemních (neuvažuje se tedy případný efekt dílčích čistících zařízení v zájmové oblasti dotčené ČOV).
Zkratky v záhlaví sloupců a metody stanovení ukazatelů (ve znění případně novelizovaného předpisu):
BSK5	biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace
	ČSN EN 1899-1,2 (75 7517)
CHSKCr	chemická spotřeba kyslíku dichromanem
	ČSN 830540-8
NL.	nerozpuštěné látky
	ČSN EN 872 (75 7349)
RAS.	rozpuštěné anorganické soli
	ČSN 830540-3B
N-NH4+	amoniakální dusík
	ČSN ISO 5664, 7150-1
Nanorg	celkový anorganický dusík
	vypočítaný jako součet hmotnostních koncentrací dusíku amoniakálního, dusíku 	dusitanového, stanoveného podle ČSN EN 26 777 (830540-11) a dusíku 	dusičnanového, stanoveného podle ČSN ISO 7890-3 (830540-12)
Pcelk	celkový fosfor 
	ČSN EN 1189 (75 7465)
21	Vypouštěné znečištění: dtto (řádek 20) jako plán pro příští; 
Produkované znečištění: dtto (řádek 20) jako plán pro příští rok ;
22	Vypouštěné znečištění: dtto (řádek 20) jako výhled na 5 let; 
Produkované znečištění: dtto (řádek 20) jako výhled na 5 let;
23	Doplňující údaje: Vypouštěné znečištění v t/rok dle vzorce (prům. mg/l x tis. m3/rok) / 1000 skutečnost vypouštěného znečištění v tunách za minulý rok pro jednotlivé ukazatele uvedené v záhlaví sloupců, hodnoty vyplnit zaokrouhlené na jedno desetinné místo. Vysvětlivky zkratek záhlaví sloupců viz řádek 20;
24	Doplňující údaje: Produkované znečištění v t/rok dle vzorce (prům. mg/l x tis. m3/rok) / 1000 skutečnost produkovaného znečištění v tunách za minulý rok pro jednotlivé ukazatele uváděné v záhlaví sloupců, hodnoty vyplnit zaokrouhlené na jedno desetinné místo. Vysvětlivky zkratek záhlaví sloupců viz řádek 20;
25	Doplňující údaje: Počet skutečně připojených obyvatel: počet skutečně připojených obyvatel, nikoli výpočet ekvivalentních obyvatel; 
Typ kanalizace: zaškrtnout převažující typ kanalizace;
26	Druh vypouštěných vod: množství vypouštěných vod pro jednotlivé kategorie užívání vody v tisících m3 z celkového ročního množství uvedeného v řádku 16 (hodnoty vyplnit zaokrouhlené na jedno desetinné místo); 
27	Původ vypouštěných vod: množství vypouštěných vod podle jednotlivých kategorií původu vody v tisících m3 z celkového ročního množství uvedeného v řádku 16 (hodnoty vyplnit zaokrouhlené na jedno desetinné místo);