Příloha č. 9 k nařízení vlády č. 86/2001 Sb.

Přihláška do výběrového řízení na prodej řepky olejné za účelem
jejího vývozu mimo území České republiky (vzor)

1. Základní údaje uchazeče

a) Je-li uchazečem právnická osoba:  Obchodní firma nebo název:  Identifikační číslo: Daňové identifikační číslo:  Předmět činnosti: Sídlo:  PSČ:  Jméno a příjmení statutárního orgánu:  Datum narození: Adresa trvalého bydliště statutárního orgánu:  PSČ: Označení správce daně příslušného pro daň z příjmu:   b) Je-li uchazečem fyzická osoba: Jméno a příjmení:  Datum narození:  Identifikační číslo: Daňové identifikační číslo:  Předmět podnikání:  Trvale bytem: PSČ:  Označení správce daně příslušného pro daň z příjmu:

2. Bankovní spojení

Název banky:  Číslo účtu:  Kód banky:  Variabilní symbol:

3. Nabídka na koupi množství řepky olejné a ceny.

Přihlašuji svoji nabídku na koupi .................tun řepky olejné za účelem jejího vývozu mimo území České republiky za cenu..............Kč za jednu tunu řepky olejné.

4. Čestné prohlášení uchazeče při podání přihlášky do výběrového řízení na koupi řepky olejné

a) Je-li uchazečem fyzická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
Mám k datu podání žádostí vypořádány splatné závazky vůči Fondu, ministerstvu, Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky, České správě sociálního zabezpečení, zdravotní pojišťovně nebo závazky vzniklé v souvislosti s podporami poskytnutými do zemědělství.
Dále prohlašuji, že na můj majetek nebyl prohlášen konkurs.
Zavazuji se plnit všechny podmínky stanovené nařízením vlády č.86/2001 Sb. 
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení. 
Souhlasím s tím, aby Fond mohl nakládat s mými osobními údaji uvedenými v přihlášce do výběrového řízení na prodej řepky olejné za účelem jejího vývozu mimo území České republiky, a to v rozsahu nezbytném pro vyřízení mé přihlášky.

V ...............................dne......................
.............................
Podpis uchazeče 
(úředně ověřený)

b) Je-li uchazečem právnická osoba:
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
V žádosti uvedená právnická osoba má k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky vůči Fondu, ministerstvu, Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky, České správě sociálního zabezpečení, zdravotní pojišťovně nebo závazky vzniklé v souvislosti s podporami poskytnutými do zemědělství.
Dále prohlašuji, že v žádosti uvedená právnická osoba není v likvidaci a na její majetek nebyl prohlášen konkurs.
V žádosti uvedená právnická osoba se zavazuje plnit všechny podmínky stanovené nařízením vlády č.86/2001 Sb.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení. 
Souhlasím s tím, aby Fond mohl nakládat s mými osobními údaji uvedenými v přihlášce do výběrového řízení na prodej řepky olejné za účelem jejího vývozu mimo území České republiky, a to v rozsahu nezbytném pro vyřízení mé přihlášky.

V ....................... dne.........................
.............................................................
Podpis statutárního orgánu uchazeče 
(úředně ověřený)
a otisk razítka

5. Doklady k žádosti

Platný úředně ověřený výpis z obchodního rejstříku, případně platná, úředně ověřená kopie živnostenského listu.