36. Příloha č. 5 zní:

"Příloha č. 5 k nařízení vlády č. 86/2001 Sb.

Informace o hlášení změny užívání pozemku užívaného jako trvalý travní porost na ornou půdu 
podle § 6 odst. 5 nařízení vlády č. 86/2001 Sb. (vzor)

1. Je-li žadatelem fyzická osoba : 

Já, níže podepsaný(á)
Jméno a příjmení....................................................................................................................................……..
Datum narození................................................................................................................................................
Identifikační číslo.............................................................................................................................................
Adresa místa trvalého pobytu.....................................................................................……………………….
PSČ.......................Okres............................................………………………………………………………
Kraj....................................................................................................................……………………………

prohlašuji že, jsem v průběhu hospodářského roku ....../......, ve kterém má být finanční podpora poskytnuta, změnil pozemek užívaný jako trvalý travní porost na ornou půdu .........................................................(celková výměra v hektarech) a změnil(a) jsem* / změním* do konce hospodářského roku ....../...... stejnou výměru orné půdy na pozemek užívaný jako trvalý travní porost……………………………………………………………………………………………. (celková výměra v hektarech).

Současně prohlašuji, že tato změna byla zahájena dne .........................

V ....………………...dne....……........ | .......................................…….. Podpis žadatele (úředně ověřený)

_________________
* Nehodící se škrtněte.

2. Je-li žadatelem právnická osoba :
Obchodní firma nebo název.........................................…………...................................…............................
Identifikační číslo..................................................................................................................…......................
Sídlo.......................................................................................................................................................…......
Já, níže podepsaný(á)...................….........................................…………........................…....................…...
Jméno a příjmení statutárního zástupce..............................................................................................….........
Datum narození...............................................................………….................…......................................…..
Funkce.............................................................….........................................…………........................…........
Adresa místa trvalého pobytu.......................................................................................…...............................
PSČ.......................Okres.............................................................….........................................…………........
Kraj.........................................................................................................................................….....................

prohlašuji že, uvedená právnická osoba v průběhu hospodářského roku ....../....., ve kterém má být finanční podpora poskytnuta, změnila pozemek užívaný jako trvalý travní porost na ornou půdu....................................(celková výměra v hektarech) a změnila* / změní* do konce hospodářského roku ....../..... stejnou výměru orné půdy na pozemek užívaný jako trvalý travní porost………………………………………………………………………………………………………………(celková výměra v hektarech).

Současně prohlašuji, že tato změna byla zahájena dne .........................

V ....................... dne......................... | ....................................................... Podpis statutárního orgánu (úředně ověřený) a otisk razítka

____________________
* Nehodící se škrtněte.".