VZOR

    T. C.  11   -   POTVRZENÍ O DODÁNÍ	
          	Úřad určení  ............................................................................................................                                        prohlášení T1, T2, T2F  1) tímto potvrzuje, že   -------------------------------------------                                                  kontrolní výtisk T5  1) zaevidovaný dne ....................................  pod č. .....................................................  celním úřadem ........................................................................................................  byl předložen.                      		
	          Razítko        úřadu	              V ..............,......................   dne ........................................                               ................................................................................                                                 ( Podpis )		
				
         1) Nehodící se škrtněte