ČÁST I
Povolení celního režimu s ekonomickým účinkem
| | CZ………………………………………………..(Číslo povolení)
Originál | Držitel povolení | Vystavující orgán
| 1a Toto rozhodnutí se vztahuje k žádosti ze dne  referenční číslo:
| 2. Celní režim(y) | 3. Druh povolení | 4. Dodatkové formuláře
| 5. Místo a druh účetnictví/záznamů
| 6. Doba platnosti povolení |
| a | | b | |
| 7. Zboží, které může být propuštěno do celního režimu
| Kód KN | Popis | Množství | Hodnota
| 8. Zušlechtěné nebo zpracované výrobky
| Kód KN | Popis | Výtěžnost
| 9. Popis předpokládaných činností
| 10. Ekonomické podmínky
| 11. Celní úřad(y)
| a | vstupu
| b | ukončení
| c | kontrolní úřad(y)
| 12. Identifikace | 13. Lhůta pro ukončení (měsíce) | 14. Zjednodušené postupy | 15. Převod
| | | a | | b | |
| 16. Doplňkové informace/podmínky (např. požadované záruky)
| 17. Proti tomuto rozhodnutí lze podat odvolání k Celnímu ředitelství ………………………….. prostřednictvím celního úřadu , který napadené rozhodnutí vydal a to ve lhůtě  15 dnů ode dne následujícího po dni doručení tohoto rozhodnutí. Datum    Podpis    Razítko
| Jméno

ČÁST II
Povolení provozování celního skladu nebo použití režimu skladu typu E
Dodatkový formulář

| | CZ……………………………………………….. (Číslo povolení)
Originál | 18. Typ skladu | Identifikační číslo skladu |
| 19. Sklad nebo skladovací zařízení (typ E)
| 20. Lhůta pro uskladňování zboží |
| 21. Míra ztrát
| 22. Skladované zboží, které není umístěno v režimu celního skladu
| Kód KN | Popis | Kategorie/Celní režim
| 23. Běžné formy manipulace
| 24. Dočasné vynětí. Účel:
| 25. Doplňkové informace
| 26. Proti tomuto rozhodnutí lze podat odvolání k Celnímu ředitelství ……….. prostřednictvím celního úřadu , který napadené rozhodnutí vydal a to ve lhůtě  15 dnů ode dne následujícího po dni doručení tohoto rozhodnutí.   Datum    Podpis    Razítko
| Jméno

ČÁST III
Povolení aktivního zušlechťovacího styku
Dodatkový formulář

| | CZ……………………………………………. (Číslo povolení)
Originál | 18. Náhradní zboží
| Kód KN | Popis
| 19. Předchozí vývoz
| 20. Propuštění do volného oběhu bez celního prohlášení?
| 21. Doplňkové informace
| 22. Proti tomuto rozhodnutí lze podat odvolání Celnímu ředitelství ……….  prostřednictvím celního úřadu , který napadené rozhodnutí vydal a to ve lhůtě  15 dnů ode dne následujícího po dni doručení tohoto rozhodnutí.   Datum    Podpis    Razítko
| Jméno

ČÁST IV
Povolení pasivního zušlechťovacího styku
Dodatkový formulář

| | CZ……………………………………………. (Číslo povolení)
Originál | 18. Systém
| 19. Náhradní výrobky
| Kód KN | Popis
| 20. § 14 odst. 3 vyhlášky
| 21. § 165 celního zákona
| 22. Doplňkové informace
| 23. Proti tomuto rozhodnutí lze podat odvolání k Celnímu ředitelství …………. prostřednictvím celního úřadu , který napadené rozhodnutí vydal a to ve lhůtě  15 dnů ode dne následujícího po dni doručení tohoto rozhodnutí.   Datum    Podpis    Razítko
| Jméno