Podací místo:

Žádost o oprávnění k vystavování rostlinolékařských pasů
podle § 7e odst. 1 a 4 zákona č. 147/1996 Sb., o rostlinolékařské péči a změnách některých souvisejících zákonů ve znění pozdějších předpisů a vyhlášky Ministerstva zemědělství č. …/2002 Sb.

I.	Údaje o žadateli

Jméno a příjmení nebo obchodní firma (název) žadatele: … … … … … … … … … … … … … … .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...
Adresa  žadatele určená k doručení: … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 
(okres, obec, ulice, PSČ)

Telefon:.… … … … … … … … … … … … 
Fax:.… … … … … … … … … … … … … ..
E-mail: … … … … … … … … … … … … ..

Registrační číslo: … … … … … … … … …

II.	Předmět žádosti

Žádám v rámci rozsahu své registrace o oprávnění k vystavování rostlinolékařských pasů na rostliny, rostlinné produkty a jiné předměty, které hodlám uvádět do oběhu.

V souladu s § 8 odst. 1 vyhlášky Ministerstva zemědělství č. …./2002 Sb. přikládám v příloze k této žádosti návrh vzoru (vzorů) rostlinolékařského pasu (pasů), který (které) hodlám používat.

III.	Prohlášení

Prohlašuji, že jsem uvedl všechny údaje správně a úplně a že jsem schopen plnit povinnosti vyplývající z oprávnění k vystavování rostlinolékařských pasů podle §7 odst. 2 a podle § 3 odst.5 vyhlášky Ministerstva zemědělství č. …. /2002 Sb.

Datum:
Jméno: 						Podpis a razítko
(hůlkovým písmem)

Příloha: Návrh vzoru (vzorů) rostlinolékařského pasu (pasů