Název zdravotní pojišťovny:

Základní fond zdravotního pojištění
A. | Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Tvorba a čerpání ve sledovaném období | ^1)
| | tis. Kč
I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období |
II. | Tvorba celkem = zdroje |
1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle § 1 odst.l písm. a) vyhlášky o fondech |
2 | Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků přerozdělování +/- podle § 1 odst. 1 písm. b) vyhlášky o fondech |
2.1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle § 20 a 21a zákona č. 592/1992 Sb. <Notes:///C12566D400713E4F//D1F0CE266FE32AF0C12566D40073F4DB>, o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a podle § 1 odst. 1 písm. a) a b) vyhlášky o fondech. |
3 | Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech |
4 | Náhrady škod podle § 1 odst. 1 písm. c) vyhlášky o fondech |
5 | Úroky získané hospodařením se ZFZP podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech |
6 | Ostatní pohledávky podle § 1 odst. 1 písm. g) vyhlášky o fondech |
7 | Převody z jiných fondů v souladu s § 1 odst. 1 písm. h) vyhlášky o fondech |
8 | Převod zůstatku ZFZP v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle § 1 odst. 1 písm. i) vyhlášky o fondech |
9 | Pohledávky za zahraniční pojišťovnou podle § 1 odst. 1 písm. e) vyhlášky o fondech za uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým zařízením za cizince ^2) na základě mezinárodních smluv |
10 | Pohledávky za zahraniční pojišťovnou za paušální platbu za cizí pojištěnce podle nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/72. |
11 | Kladné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 1 písm. g)  vyhlášky o fondech |
12 | Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru, podle § 1 odst. 1 písm. d) vyhlášky o fondech |
III. | Čerpání celkem = snížení zdrojů: |
1 | Závazky za zdravotní péči včetně korekci a revizí a úhrad jiným zdravotním pojišťovnám podle § 1 odst. 4 písm. a), odst. 4 písm. b) a odst. 4 písm. d) vyhlášky o fondech |
| z toho: |
1.1 | závazky za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle § 1 odst. 4 písm. b) vyhlášky o fondech ^3) |
2 | Úroky z úvěrů podle § 1 odst. 4 písm. e)  vyhlášky o fondech |
3 | Předpis přídělů do jiných fondů (3.1 +3.2 +3.3 +3.4) |
| v tom: |
3.1 | - do rezervního fondu podle § 1 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech |
3.2 | - do provozního fondu podle § 1 odst. 4 písm. h) vyhlášky o fondech ^4) |
3.3 | - do fondu prevence podle § 1 odst. 4 písm. j)  vyhlášky o fondech ^5) |
3.4 | Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní pojišťovna ČR podle §1 odst. 4 písm. k) vyhlášky o fondech |
~~4~~ | ~~Předpis příspěvku do zajišťovacího fondu podle § 1 odst. 6 vyhlášky o fondech ^6)~~ |
4 | Odpis pohledávek podle § 1 odst. 5 vyhlášky o fondech |
5 | Závazky vyplývající z poskytnutí zdravotní péče fakturované tuzemskými zdravotnickými zařízeními za cizince ^2) včetně výsledků revize podle § 1 odst. 4 písm. c) vyhlášky o fondech |
6 | Závazky vůči zahraniční pojišťovně z titulu paušální platby za pojištěnce dané zdravotní pojišťovny podle nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/72. |
7 | Bankovní poplatky za vedení účtu ZFZP a další poplatky podle § 1 odst. 4 písm. f) vyhlášky o fondech |
8 | Záporné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 4 písm. g) vyhlášky o fondech |
IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III |
B. | Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP) Příjmy a výdaje ve sledovaném období podle § 1 odst. 7 vyhlášky o fondech | ^1)
I. | Počáteční zůstatek k 1. 1. ve sledovaném období |
II. | Příjmy celkem: |
1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle § 1 odst. 1 písm. a) vyhlášky o fondech |
2 | Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků přerozdělování +/- podle § 1 odst. 1 písm. b) vyhlášky o fondech |
2.1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle § 20 a 21a zákona č. 592/1992 Sb. <Notes:///C12566D400713E4F//D1F0CE266FE32AF0C12566D40073F4DB>, o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a podle § 1 odst. 1 písm. a) a b) vyhlášky o fondech. |
3 | Penále, pokuty a přirážky k pojistnému podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech |
4 | Náhrady škody podle § 1 odst. 1 písm. c) vyhlášky o fondech |
5 | Úroky získané hospodařením podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech |
6 | Ostatní příjmy podle § 1 odst. 1 písm. f) vyhlášky o fondech |
7 | Převody z jiných fondů v souladu s § 1 odst. 1 písm. h) vyhlášky o fondech |
8 | Příjem zůstatku v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle § 1 odst. 1 písm. i) vyhlášky o fondech |
9 | Příjem od zahraniční pojišťovny podle § 1 odst. 1 písm. e) vyhlášky o fondech za uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým zařízením za cizince ^2) na základě mezinárodních smluv |
10 | Příjem paušální platby od zahraniční pojišťovny za cizí pojištěnce podle nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/72. |
11 | Kladné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 1 písm. g)  vyhlášky o fondech |
12 | Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru podle § 1 odst. 1 písm. d) vyhlášky o fondech |
~~13~~ | ~~Příjem půjček na posílení ZFZP~~ |
13 | Příjem úvěrů na posílení ZFZP |
14 | Příjem návratných finančních výpomocí na posílení ZFZP |
III. | Výdaje celkem: |
1 | Výdaje za zdravotní péči včetně korekcí a revizi a úhrad jiným zdravotním pojišťovnám podle § 1 odst. 4 písm. a), odst. 4 písm. b) a odst. 4 písm. d) vyhlášky o fondech |
| z toho: |
1.1 | výdaje za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle § 1 odst. 4 písm. b) vyhlášky o fondech ^3) |
2 | Úroky z úvěrů podle § 1 odst. 4 písm. e)  vyhlášky o fondech |
3 | Příděly do jiných fondů (3.1 + 3.2 +3.3 +3.4) |
| v tom: |
3.1 | - do rezervního fondu podle § 1 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech ^4) |
3.2 | - do provozního fondu podle § 1 odst. 4 písm. h)  vyhlášky o fondech ^5) |
3.3 | - do fondu prevence podle § 1 odst. 4 písm. j)  vyhlášky o fondech |
3.4 | Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní pojišťovna ČR podle § I odst. 4 písm. k) vyhlášky o fondech |
~~4~~ | ~~Příspěvek do zajišťovacího fondu podle § 1 odst. 6 vyhlášky o fondech ^6)~~ |
4 | Výdaje za poskytnutou zdravotní péči fakturovanou tuzemským zdravotnickým zařízením za cizince ^2), včetně výsledků revize podle § 1 odst. 4 písm. c) vyhlášky o fondech |
5 | Úhrada paušální platby za pojištěnce dané zdravotní pojišťovny do ciziny podle nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/72. |
6 | Bankovní poplatky za vedení účtu základního fondu a další poplatky podle § 1 odst. 4 písm. f) vyhlášky o fondech |
7 | Záporné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 4 písm. g)  vyhlášky o fondech |
~~8~~ | ~~Splátky půjček na posílení ZFZP~~ |
8 | Splátky úvěrů na posílení ZFZP |
9 | Splátky návratných finančních výpomocí na posílení ZFZP |
IV. | Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III |

C. | Specifikace ukazatele B II 1) |
1 | Příjmy z pojistného od zaměstnavatelů |
2 | Příjmy z pojistného od osob samostatné výdělečné činných |
3 | Příjmy z pojistného od ostatních plátců (osob bez zdanitelných příjmů + případné další platby) |
4 | Neidentifikovatelné platby od různých typů plátců |
5 | Součet řádků C ř. 1 až C ř. 4 = B II ř. 1 |

Propočet odvodu do Zajišťovacího fondu (ZF) za sledované období splatný nejpozději k 31. 1. následujícího období. |
Rok | Propočtová základna pro výpočet ZF v tis. Kč | tis. Kč
| Průměr z výdajů základního fondu zdravotního pojištění (ZFZP) ve sledovaném období ^7) |
| Odvod do ZF=0,5 % z průměrných výdajů ZFZP |

Poznámky k tabulce:
1)	Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulované od 1. 1. kalendářního roku.
2)	Pojem „cizí pojištěnec (§ 1 vyhlášky o fondech)“ se vztahuje i na pojištěnce ČR, jehož úhrada poskytnuté zdravotní péče se provádí nebo je kryta finančními zdroji některé zahraniční pojišťovny, v souladu s platnými smlouvami EU.
3)	Řádky 1.1 v oddílech A III a B III obsahuji výdaje na zdravotní péči za pojištěnce podle § 14 zákona Č. 48/1997 Sb., ve zněni pozdějších předpisů.
4)	Propočet limitu přídělu podle § 7 vyhlášky je vázán na údaje rozvrhové základny propočtené z oddílu B II ZFZP.
5)	Pokud zdravotní pojišťovna účtuje úroky, pokuty, penále a přirážky do ZFZP a následné provádí převod ze ZFZP do fondu prevence, bude k tomuto účelu využívat jak oddíl A III ř. 3.3, tak i oddíl B III ř. 3.3.
~~6)~~	~~Příspěvek do ZF se provádí podle § 22 a) odst. 3 zákona Č. 280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů.~~
~~Do propočtu budou zahrnuty celé roky činnosti zdravotní pojišťovny do konce roku předcházejícího sledovanému období. Údaje za předchozí roky~~
~~7)~~	~~budou převzaty ze schválených výročních zpráv . Nově propočtené údaje budou zahrnovat výdaje na zdravotní péči z oddílu B 111 ř. 1 a uskutečněný převod do~~ ~~provozního fondu oddílu B III ř. 3.2 (u VoZP ČR i oddíl B III ř. 3.4).~~