Příloha č. 2a k vyhlášce č. 274/2005 Sb.

Název zdravotní pojišťovny:

Saldo příjmů a nákladů na ZFZP (v tis. Kč)

B. | Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP)  Příjmy ve sledovaném období podle § 1 odst. 7 vyhlášky o fondech | ^1)
I. | Přímy celkem: |
1 | (Pojistné z veřejného zdravotního pojištění podle § lodst. 1 písm. a) vyhlášky o fondech |
2 | Peněžní prostředky plynoucí z měsíčního vyúčtování výsledků přerozdělování +/- podle § 1 odst. 1 písm. b) vyhlášky o fondech |
2.1 | Pojistné z veřejného zdravotního pojištění po přerozdělování (ř. 1 + ř. 2) podle § 20,21 a zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů a § 1 odst. 1 písm. a) a b) vyhlášky o fondech |
3 | Penále, pokuty a přirážky k pojistnému odle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech |
4 | Náhrady škody podle § 1 odst. 1 písm. c) vyhlášky o fondech |
5 | Úroky získané hospodařením podle § 1 odst. 2 nebo 3 vyhlášky o fondech |
6 | Ostatní příjmy podle § 1 odst. 1 písm. f) vyhlášky o fondech |
7 | Převody z jiných fondů v souladu s § 1 odst. 1 písm. h vyhlášky o fondech |
8 | Příjem zůstatku v případě sloučení nebo splynutí zdravotní pojišťovny podle § 1 odst.1 písm. i) vyhlášky o fondech |
9 | Příjem od zahraniční pojišťovny podle § 1 odst. 1 písm. e) vyhlášky o fondech za uhrazenou zdravotní péči zdravotnickým zařízením za cizince na základě mezinárodních smluv |
10 | Příjem paušální platby za cizí pojištěnce od zahraniční pojišťovny podle Nařízení Rady EHS 1408/71 a 574/72 |
11 | Kladné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 1 písm. g) vyhlášky o fondech |
12 | Dar určený dárcem pro ZFZP, nebo pokud nebyl dárcem určen účel daru podle § 1 odst. 1 písm. d) vyhlášky o fondech |
A.  II. | Základní fond zdravotního pojištění (ZFZP)  Čerpání (Náklady) celkem: | ^1)
1. | Závazky za zdravotní péči včetně korekcí a revizí a úhrad jiným zdravotním pojišťovnám podle § 1 odst. 4 písm. a), odst. 4 písm. b) a odst. 4 písm. d) vyhlášky o fondech |
| z toho: |
1.1 | závazky za léčení pojištěnců dané zdravotní pojišťovny v cizině podle § 1 odst. 4 písm. b) vyhlášky o fondech |
2 | Úroky z úvěrů podle § 1 odst. 4 písm.e) vyhlášky o fondech |
3 | Předpis přídělů do jiných fondů (3.1 +3.2 +3.3 +3.4) |
| v tom: |
3.1 | - do rezervního fondu podle § 1 odst. 4 písm. i) vyhlášky o fondech | ^2)
3.2 3.3 | - do provozního fondu podle § 1 odst. 4 písm. h) vyhlášky o fondech - do fondu prevence podle § 1 odst. 4 písm. j) vyhlášky o fondech |
3.4 | Mimořádný převod do provozního fondu - pouze Vojenská zdravotní pojišťovna ČR podle §1 odst. 4 písm. k) vyhlášky o fondech |
4 | Závazky vyplývající z poskytnutí zdravotní péče fakturované tuzemskými zdravotnickými zařízeními za cizince včetně výsledků revize podle § 1 odst. 4 písm. c) vyhlášky o fondech |
5 | Závazky vůči zahraniční pojišťovně z titulu paušální platby za pojištěnce dané zdravotní pojišťovny podle Nařízení rady EHS 1408/71 a 574/72 |
6 | Bankovní poplatky za vedení účtu ZFZP a další poplatky podle § 1 odst. 4 písm. f) vyhlášky o fondech |
7 | Záporné kurzové rozdíly podle § 1 odst. 4 písm. g) vyhlášky o fondech |
III. | Saldo příjmů a nákladů ZFZP (I. Přímy celkem - II. Čerpání celkem) | ^3)

Poznámky k tabulce:
A - údaje vycházející z účetnictví 
B - údaje bankovního účtu
^1)	Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulovaně od 1. 1. kalendářního roku. 
^2)	Vykazuje se v případě, že je rezervní fond naplňován i finančně.
Tabulka se doplní komentářem k dosaženému saldu příjmů a nákladů ZFZP ve v°ztahu k zůstatku 
^3)	finančních prostředků na bankovním účtu ZFZP a stavu závazků vůči zdravotnickým zařízením případně dalším důvodem tohoto vývoje.