Název zdravotní pojišťovny:

Fond prevence

A.	Fond prevence (Fprev) Tvorba a čerpáni ve sledovaném období	1)	
		tis. Kč	
I.	Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období		
			
II.	Tvorba celkem = zdroje		
1	Zdroje podle zákona č. 551/1991 Sb. a č. 280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů		
1.1	V tom: příděl ze zisku po zdaněni		
1.2	podlí podle g 19 odst. 1 zákona č. 280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů 2)		
1.3	podíl podle § 6 odst. 7 zákona č. 551/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů		
2	Úroky vytvořené na bankovním účtu Fprev		
3	Ostatní (např. dary)		
4	Zúčtovaní s pojištěnci s vazbou na vyúčtováni preventivních programů		

III.	Čerpání celkem = sníženi zdrojů:		
1	Preventivní programy		
2	Úroky z úvěrů na posílení Fprev		
3	Ostatní (bankovní poplatky)		
4	Odpis pan/de, přirážek a pokut k pojistnému, které byly zdrojem Fprev		
5	Zúčtování s pojištěnci s vazbou na vyúčtováni preventivních programů		
6	Snížení fondu o částky penále, pokut a přirážek na základě rozhodnutí o odstranění tvrdosti podle § 53a zákona č. 48/1997 Sb. <Notes:///C12566D400713E4F//A2D3022EBB05F2EFC12566D400748D9E>, o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů.		
			
IV.	Konečný zůstatek k poslednímu dní sledovaného období = I + II - III		

B.	Fond prevence (Fprev) Příjmy a výdaje ve sledovaném období	1)	
I.	Počáteční zůstatek k 1.1. ve sledovaném období	tis.Kč 	
			
II.	Příjmy celkem:		
1	Příjmy finančních prostředků na základě zákona č. 55111991 Sb. a zák. č. 280/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů		
1.1	v tom: příděl ze zisku po zdanění		
1.2	podíl podle § 19 odst. 1 zákona č. 28011992 Sb.. ve znání pozdějších předpisů 2)		
1.3	podlí podle § 6 odst. 7 zákona č. 55111991 Sb., ve znění pozdějších předpisů		
2	Úroky vytvořené na bankovním účtu Fprev		
3	Ostatní (dary)		
4	Příjem úvěru na posílení Fprev		
5	Zúčtování s pojištěnci s vazbou na vyúčtování preventivních programů		

III.	Výdaje celkem:		
1	Výdaje na preventivní programy		
2	Úroky z úvěrů		
3	Ostatní (bankovní poplatky)		
4	Splátky úvěru		
5	Zúčtování s pojištěnci s vazbou na vyúčtování preventivních programů		

IV.	Konečný zůstatek k poslednímu dni sledovaného období = I + II - III		

	vazba na Fprev	informativně	Skladba řádku A II 1. 3)	
C	Doplňující údaje k oddílu A a B	sl.1	sl.2	Sl.3=1+2	
		tis.Kč	převod 3)	celkem	
	Struktura přídělu do Fprev za tu část přídělu které není prováděna převodem ze ZFZP		za ZFZP		
I.	K odd. A/ II = součet položek 1 až 4				
1	Předpisy úhrad pokuta penále včetně dohadných položek5)				
2	Předpisy úhrad přirážek k pojistnému				

3	Předpisy pokut zdravotnickým zařízením				

4	Předpisy úroků ZFZP (pokud je zdravotní pojišťovna účtuje přímo na Fprev)				
		sl.1	sl.2	Skladba řádku B II 1. 3)	
		tis.Kč	převod 3)	sl.3=1+2	
II.	K odd. B/ II = součet položek 1 až 4				
1	Příjmy z pokut a penále			
2	Příjmy z přirážek k pojistnému			
3	Příjmy z pokut zdravotnickým zařízením			
4	Příjmy z úroků ZFZP (pokud je zdravotní pojišťovna účtuje přímo na Fprev)			

Poznámka k vyplnění tabulky zobrazující skladbu tvorby Fprev.:

1)	Uvede se období, za které je výkaz zpracován, tj. vždy kumulované od 1. I. kalendářního roku.
2)	Pokud zaměstnanecké zdravotní pojišťovna provádí přiděl v oddílu A II na ř. 1. 2 a v oddílu B II na ř,1. 2 oběma povolenými postupy současné (tj. převodem ze ZFZP a současné i přímo na Fprev) vyplní v oddílu C si v takovém případě nevyplňují řádek A III řádek 6. 1 i sl. 2. Hodnota údaje v oddílu C I nebo C II ve sl. 3 má odpovídat údaji v oddílu A II ř. 1.2 případně oddílu B 11 ř. 1.2 Fprev.
3)	Pokud zaměstnanecká zdravotní pojišťovna provedl tvorbu Fprev pouze převodem ze základního fondu zdravotního pojištěni (ZFZP) uvede tento údaj v oddílu C I nebo C II ve sl. 2 - převod ze ZFZP v hodnotě. která je uvedena na ZFZP v oddílu A III ř,3. 3, případně i v oddílu B III ř. 3. 3. Takto postupuje pil vyplnění této tabulky i VZP ČR.
4)	K 31. 12. doplní zaměstnanecké zdravotní pojišťovny tuto tabulku přílohou s vyhodnocením hospodaření podle § 1 odst. 3 vyhlášky o fondech.
5) Výše dohadných položek zahrnutých v této položce bude uvedena v komentáři pod touto přílohou.