Příloha č. 1 k vyhlášce č. 213/2001 Sb.

VZOR

Žádost o zápis do seznamu energetických auditorů

Jméno, příjmení, titul: 
......................................................................................................
Rodné číslo:
......................................................................................................

Místo trvalého pobytu: 
......................................................................................................

Obchodní jméno:
......................................................................................................

Identifikační číslo (bylo-li přiděleno):
......................................................................................................

Doklady o odborné způsobilosti: (druh dokladu, kdy a kým vydán)
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

Datum: 
.......................................
Podpis žadatele:
.............................................

Datum převzetí žádosti a příloh:.............................................................................................

Příloha č. 2 k vyhlášce č. 213/2001 Sb.

VZOR
Soupis základních údajů o energetických vstupech a výstupech

Pro rok: před realizací projektu
Vstupy paliv a energie | Jednotka | Množství | Výhřevnost GJ/jednotku | Přepočet na GJ | Roční náklady v Kč
Nákup el. energie | MWh | | 3,6 | |
Nákup tepla | GJ | | | |
Zemní plyn | tis.m^3 | | | |
Hnědé uhlí | t | | | |
Černé uhlí | t | | | |
Koks | t | | | |
Jiná pevná paliva | t | | | |
TTO | t | | | |
LTO | t | | | |
Nafta | t | | | |
Jiné plyny | tis.m^3 | | | |
Druhotná energie* | GJ | | | |
Obnovitelné zdroje** | GJ (MWh) | | | |
Jiná paliva | GJ | | | |
Celkem vstup paliv a energie | |
Změna stavu zásob paliv (inventarizace) | |
Celkem spotřeba paliv a energie | |
* Např. odpadní teplo ** Např. solární, vodní, větrná, geotermální energie

Příloha č. 3 k vyhlášce č. 213/2001 Sb.

VZOR
Bilance výroby energie z vlastních zdrojů

ř. | Ukazatel | Jednotka | Roční hodnota
1 | Instalovaný elektrický výkon celkem | MW |
2 | Instalovaný tepelný výkon celkem | MW_tep |
3 | Dosažitelný elektrický výkon celkem | MW |
4 | Pohotový elektrický výkon celkem | MW |
5 | Výroba elektřiny | MWh |
6 | Prodej elektřiny (z ř. 5) | MWh |
7 | Vlastní spotřeba elektřiny na výrobu energie | MWh |
8 | Spotřeba tepla v palivu na výrobu elektřiny | GJ |
9 | Výroba dodávkového tepla | GJ |
10 | Prodej tepla z ř. 9 | GJ |
11 | Spotřeba tepla v palivu na výr.tepla | GJ |
12 | Spotřeba tepla v palivu celkem (ř. 8 + ř. 11) | GJ |

Příloha č. 4 k vyhlášce č. 213/2001 Sb.

VZOR
Základní tvar energetické bilance

ř. | Ukazatel | GJ/r | tis. Kč/r
1 | Vstupy paliv a energie | |
2 | Změna zásob paliv | |
3 | Spotřeba paliv a energie | |
4 | Prodej energie cizím | |
5 | Konečná spotřeba paliv a energie v objektu (ř. 3 - ř. 4) | |
6 | Ztráty ve vlastním zdroji a rozvodech (z ř. 5) | |
7 | Spotřeba energie na vytápění a TUV (z ř. 5) | |
8 | Spotřeba energie na technologické a ostatní procesy (z ř. 5) | |

Pozn.: Zejména je účelné členit podle druhů paliv a energie údaje o konečné spotřebě paliv a energie v řádku 5, a ztráty ve vlastním zdroji a rozvodech, spotřebu energie na vytápění a spotřebu energie na technologické a ostatní procesy v řádcích 6, 7 a 8.

Příloha č. 5 k vyhlášce č. 213/2001 Sb.

Základní technické ukazatele vlastního energetického zdroje

Název ukazatele | Výpočet (z tabulky zdroje v příloze č. 3) | Vypočtená hodnota
Roční energetická účinnost zdroje | (ř.5 x 3,6 + ř.9) : ř.12 | desetinné číslo nebo %
Roční energetická účinnost výroby elektrické energie | ř.5 x 3,6 : ř.8 | desetinné číslo nebo %
Roční energetická účinnost výroby tepla | ř.9 : ř.11 | desetinné číslo nebo %
Specifická spotřeba tepla v palivu na výrobu elektřiny | ř.8 : ř.5 | GJ/MWh
Specifická spotřeba tepla v palivu na výrobu dodávkového tepla | ř.11 : ř.9 | GJ/GJ
Roční využití instalovaného elektrického výkonu | ř.5 : ř.1 | hod/rok
Roční využití dosažitelného elektrického výkonu | ř.5 : ř.3 | hod/rok
Roční využití pohotového elektrického výkonu | ř.5 : ř.4 | hod/rok
Roční využití instalovaného tepelného výkonu | (ř.9 : 3,6)- ř.2 | hod/rok

Příloha č. 6 k vyhlášce č. 213/2001 Sb.

VZOR
Upravená energetická bilance

| | Před realizací projektu | Po realizaci projektu
| Ukazatel | Energie | Náklad | Energie | Náklad
Ř. | | GJ | Kč | GJ | Kč
1 | Vstupy paliv a energie | | | |
2 | Změna zásob paliv | | | |
3 | Spotřeba paliv a energie | | | |
4 | Prodej energie cizím | | | |
5 | Konečná spotřeba paliv a energie v objektu (ř.3-ř.4) | | | |
6 | Ztráty ve vlastním zdroji a rozvodech (z ř.5) | | | |
7 | Spotřeba energie na vytápění a TUV (z ř.5) | | | |
8 | Spotřeba energie na technologické a ostatní procesy (z ř. 5) | | | |

Příloha č. 7 k vyhlášce č. 213/2001 Sb.

Způsoby výpočtu ekonomického vyhodnocení

1. Prostá doba návratnosti, doba splacení investice:

kde: 
IN investiční výdaje projektu
CF roční přínosy projektu (cash flow, změna peněžních toků pro realizaci projektu)

2. Reálná doba návratnosti, doba splacení investice při uvažování diskontní sazby T_sd se vypočte z podmínky:

kde: 
CF_t roční přínosy projektu (změna peněžních toků pro realizaci projektu) 
r diskont
(1 + r)^-t odúročitel

3. Čistá současná hodnota (NPV):

kde: 
T_ž doba životnosti (hodnocení) projektu

4. Vnitřní výnosové procento (IRR). 
Hodnota IRR se vypočte z podmínky:

Příloha č. 8 k vyhlášce č. 213/200I Sb.

VZOR
Vyhodnocení z hlediska ochrany životního prostředí

| Výchozí stav | Stav o realizaci | Rozdíl
Znečišťující látka | t/rok | t/rok | t/rok
Tuhé látky | | |
SO_2 | | |
NO_X | | |
CO | | |
CO_2 | | |

Příloha č. 9 k vyhlášce č. 213/2001 Sb.

VZOR
Evidenční list energetického auditu

Předmět energetického auditu (EA) |
Adresa |
Zadavatel EA | | Zástupce |
Adresa zadavatele |
Telefon | | Fax | | E-mail |
Charakteristika předmětu EA |
1. Výchozí stav
Stručný popis energetického hospodářství (vč. budov) |
Vlastní energetický zdroj | Instal. tep. výkon (MW) | Instal. el. výkon (MW)
Typ energosoustrojí (protitlaká, odběrová, kondenzační, spalovací,vodní, větrná turbína, spalovací motor, atd.) |
Teplo | Výrob ve vlastním zdroji (GJ/r) |
| Nákup (GJ/r) |
| Prodej (GJ/r) |
Elektřina | Výroba ve vlastním zdroji (MWh/r) |
| Nákup (MWh/r) |
| Prodej (MWh/r) |
Spotřeba paliv a energie (GJ/r) | | z toho, .přímá technologická spotřeba (GJ/r) |
Spotřebič energie | Příkon (tep. ztráta) (kW) | Spotřeba energie (GJ/r, kWh/r) | Nositel energie

2. Energeticky úsporný projekt
Stručný popis doporučené varianty |
Investiční náklady (tis. Kč) | | z toho technologie (tis. Kč) |
Konečná spotřeba paliv a energie | Před realizací projektu | po realizaci projektu
| energie (GJ/r) | náklady (tis. Kč/r) | energie (CJ/r) | náklady (tis. :Kč/r)
Potenciál energetických úspor | GJ/r | MWh/r
Přínosy z hlediska ochrany životního prostředí
Znečišťující látka | Výchozí stav (t/r) | Stav po realizaci (t/r) | Rozdíl (t/r)
Tuhé látky | | |
SO_2 | | |
NO_X | | |
CO | | |
CO_2 | | |
Ekonomická efektivnost
Cash - Flow projektu (tis. Kč/r) | | Doba vyhodnocení (roky) Diskont (%) |
Prostá doba návratnosti (roky) | | |
Reálná doba návratnosti (roky) | | NPV (tis. Kč) | | IRR (%) |
Energetický auditor | | Č. osvědčení |
Podpis | | Datum |