VZOR 

CELNÍ  PROHLÁŠENÍ
zboží dováženého pro potřebu orgánů a osob požívajících výsad a imunit

Příjemce: | Celní úřad: | Číslo:   Datum přijetí:
Osobní průkaz, druh, číslo: | Odesílatel:
Funkce osoby: |
Značky a  čís. zásilky | Počet  a druh | Pojmenování zboží | Množství v ks, kg, litrech, | Celní hodnota zboží | Pozn.
Přílohy k deklaraci:
Prohlašuji - prohlašujeme^∗, že výše uvedené zboží bude sloužit výhradně pro   mou vlastní potřebu a potřebu členů mé domácnosti  -    úřední potřebu^∗  a na základě platných předpisů žádám - žádáme^∗ o propuštění do režimu volného oběhu s přiznáním osvobození od dovozního cla   V...........................dne.................................                                                                                          ...............................................                                                                                                                                                                                  podpis deklaranta
Podpis vedoucího zastupitelského úřadu nebo mezinárodní organizace nebo jeho zástupce:   V.................................. dne........................                                                                 .....................................................                                                                           Otisk                               Podpis                                                                   Úředního razítka              Jméno a příjmení               .................................................................                                                                                                                p o d p i s                                                                                                     Jméno a příjmení vypište

^∗   Nehodící se škrtněte.

Rozhodnutí místně příslušného celního úřadu:     V celním prohlášení uvedené zboží se propouští do volného oběhu s úplným osvobozením od dovozního cla podle § 85 až 89 vyhlášky Ministerstva financí č.    /2002 Sb., o osvobození zboží od dovozního cla.  Podle  § 43 odst. 5  zákona č. 588/1992 Sb., o dani z přidané hodnoty a podle § 8 odst. 1 zákona č. 587/1992  Sb., o spotřebních daních, je toto zboží rovněž osvobozeno od daní.         V................................dne..............................                                                                                 ...............................................................................                                                                             podpis pověřeného zaměstnance celního úřadu,     jeho jméno, příjmení a funkce a                                                                                               otisk úředního  razítka
Poznámky a záznamy celního úřadu a Ministerstva zahraničních věcí: