Příloha č. 10 k nařízení vlády ČSR č. 192/1988 Sb. 

 Komise pro přezkoušení odborné způsobilosti pro práce s omamnými látkami a psychotropními látkami

 Zn.: ................. V ................... dne ........... 19 ...

Záznam
o zkoušce odborné způsobilosti
pro práce s omamnými látkami a psychotropními látkami

 Přihlášku podala organizace .................................................

 Jméno a příjmení .............................................................

 narozen dne ................. v ............................. okres ..........

 č. obč. průkazu ..............................................................

 vzdělání .....................................................................

 předchozí praxe ..............................................................

 dosavadní povolání a postavení v něm .........................................

 práce (funkce), kterou má vykonávat ..........................................

 omamné látky a psychotropní látky nebo přípravky, s nimiž má pracovat ........

 ..............................................................................

 ..............................................................................

 Zkouška konána dne ...........................................................

 Otázky: ..................................... hodnocení ...................... ..................................... .............................. ..................................... .............................. ..................................... ..............................

 Závěrečné hodnocení ..........................................................

 Členové zkušební komise: 1. předseda ............

 2. člen ............................ 3. člen ................ (jména a funkce)

 Osvědčení vydáno dne ........................ pod zn.: .......................