Příloha č. 7 k nařízení vlády ČSR č. 192/1988 Sb

 Komise pro přezkoušení odborné způsobilosti pro práce s jedy

 Zn.: ................. V ................ dne ............. 19 ....

Záznam
o zkoušce odborné způsobilosti
pro práce s jedy

 Přihlášku podala organizace .................................................

 Jméno a příjmení .............................................................

 narozen dne ................ v ........................ okres ................

 č. obč. průkazu ..............................................................

 vzdělání .....................................................................

 předchozí praxe při zacházení s jedy a pracovní zařazení .....................

 ..............................................................................

 práce (funkce), kterou má vykonávat ..........................................

 jedy (skupiny jedů), s nimiž má pracovat .....................................

 ..............................................................................

 ..............................................................................

 Zkouška konána dne ...........................................................

 Otázky: ..................................... hodnocení ...................... ..................................... .............................. ..................................... .............................. ..................................... .............................. ..................................... ..............................

 Závěrečné hodnocení ..........................................................

 Členové zkušební komise: 1 předseda ............

 2 člen ............................. 3 člen ................ (jména a funkce)

 Osvědčení vydáno dne ........................ pod zn.: .......................