Příloha č. 6 k nařízení vlády ČR č. 513/1992 Sb. 

 Doklad k žádosti udělení souhlasu
 k dovozu - vývozu odpadů

 Ve formuláři jsou uvedeny tyto položky:

 Okénka správně vyplnit nebo zakřížkovat
 - nebezpečného odpadu
 - zvláštního odpadu
 - ostatního odpadu

1. Vlastník odpadu (název, adresa, stát) Tel: Telefax: IČO
2. Číslo povolení udělené úřadem EX IM
3. Žádost o: - udělení jednorázového povolení - udělení hromadného povolení
4. Příjemce odpadu (název, adresa, stát) Tel.: Telefax: IČO
5. Původce odpadu (název, adresa, stát) Tel: Telefax: Kontaktní osoba:
6. Dopravce odpadu (název, adresa, stát) Tel.: Telefax: IČO
7. Počet příloh
8. Datum smlouvy mezi vývozcem a příjemcem (den, měsíc, rok)
9. Pojištění (nebo) Bankovní garance
10. Dopravní prostředek
11. Předpokládaný počet dodávek
12. Dopravní dodávka (den, měsíc, rok)
13. Poslední dodávka (den, měsíc, rok)
14. Předpokládané balení
15. Název odpadu
16. Kód odpadu
17. Plánované množství (kg)
 18. Proces při kterém odpad vzniká
 19. Nebezpečí odpadu: (hořlavý, oxidující, žíravý organický, výbušný, toxický, nakažlivý, peroxid)
 20. Označení, fyzikální popis a chem. složení odpadu Vnější vzhled odpadu při teplotě ....... ^oC (okolní teplota)
	 práškovitý, pevný, kašovitý, blátivý, tekutý, plynný, jiný
 21. Průkaz o chybějících vhodných možností zpracování v tuzemsku
	 (pro případ vývozu) - potvrzení o možnostech zpracování v tuzemsku
	 (pro případ dovozu):
	 Sdělení o metodě zpracování:
 22. Výjezdní celnice (název, stát)
	 Potvrzení celnice
 23. Vstupní celnice (název, stát)
	 Potvrzení celnice
 24. Celnice tranzitních zemí
	 (název, stát)
 25. Údaje příslušného úřadu
	 Souhlas se uděluje pro:
	 - jednotlivý transport
	 - vícenásobný transport
	 - s podmínkami dle přílohy
	 - bez doplňujících podmínek
	 Příjem žádosti
	 Transport provést nejpozději do
	 Podpis
 26. Kontaktní osoba navrhovatele
	 Jméno
	 Tel.
	 Telefax
	 Potvrzuji svým podpisem správnost údajů
	 Datum (den, měsíc, rok)
	 Podpis navrhovatele