„Příloha č. 1 k vyhlášce č. 241/2006 Sb.

Dotazník
pro účely posouzení žádosti o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti
dle zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti
a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Vážený pane/ paní/ slečno,
omlouváme se, že v situaci, ve které se nacházíte, jsme nuceni Vás obtěžovat nepříjemnými otázkami. V zájmu rychlého posouzení Vaší žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č. 209/1997 Sb. je však vyplnění tohoto dotazníku nezbytné. Děkujeme Vám za spolupráci, které si velmi ceníme.

I.	Vyplňte prosím čitelně osobní údaje o žadateli - oběti trestného činu, které byla způsobena újma na zdraví, nebo osobě pozůstalé po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela:
1.	Příjmení:

2.	Jméno:

3.	Datum narození:

4.	Adresa trvalého pobytu:

5.	Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy trvalého pobytu):

6.	Telefon:

7.	E-mail:

8.	Státní občanství:

II.	Jestliže je žadatel zastoupen jinou osobou (zástupcem) na základě zákonného zastoupení (např. nezletilé dítě svým rodičem) nebo na základě dohody o plné moci, vyplňte údaje o zástupci:

1.	Příjmení:

2.	Jméno:

3.	Sídlo nebo bydliště:

Pokud žádáte za jinou osobu, je třeba skutečnost, která zastoupení zakládá, doložit. Proto k žádosti přiložte kopii plné moci (u smluvního zastoupení) nebo kopii rodného listu (v případě zákonného zastoupení) nebo jinou obdobnou listinu.

III.	Jestliže žadatel je osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, vyplňte prosím též údaje o osobě zemřelé:

1.	Příjmení:

2.	Jméno:

3.	Datum narození:

4.	Datum úmrtí:

5.	Poslední bydliště:

6.	Státní občanství:

7.	V jakém poměru byla osoba zemřelá v důsledku trestného činu k osobě žadatele (otec, dcera, osoba žijící ve společné domácnosti, osoby, které mohou být ve vztahu rodič a dítě):

Pokud je žadatel osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, je k žádosti třeba přiložit kopii úmrtního listu a listiny, které dokládají skutečnost, že osoba zemřelá osobu pozůstalou vyživovala nebo měla povinnost ji vyživovat (ve vztahu rodič - dítě se bude jednat o rodný list či rozhodnuti soudu o vyživovací povinnosti, u manželů bude takovou listinou oddací list apod.)

IV.	Uveďte, zda žádáte poukázat peněžitou pomoc prostřednictvím pošty či zda převodem na peněžní účet; v takovém případě laskavě sdělte číslo Vašeho účtu.

V.	Uveďte datum, kdy se oběť dozvěděla o škodě způsobené trestným činem.

Uveďte datum spáchání trestného činu a pokud vědomost o škodě jím způsobené oběť nabyla až později, uveďte kdy a jak (například z lékařské zprávy - datum jejího vystavení).

VI.	Označte orgán činný v trestním řízení (policejní orgán, státní zastupitelství, soud), který o trestném činu konal naposledy řízení. Uveďte též spisovou značku, pod kterou vyšetřování probíhá.

Pokud máte k dispozici poslední rozhodnutí orgánu činného v trestním řízení, které dává představu o tom, v jakém stadiu se věc nachází (např. usnesení o odložení trestního stíhání, opis obžaloby, rozsudek - i nepravomocný), připojte je k žádosti.

VII.	Uveďte zda a jakým způsobem jste uplatnil(a)	nárok na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu odpovídá.

Podle ustanovení § 8 zákona č. 209/1997 Sb. může být peněžitá pomoc snížena nebo se nepřizná s přihlédnutím k tomu, zda oběť využila všech zákonných prostředků k uplatnění nároku na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu odpovídá. Tento bod nevyplňujte, pokud nebyl pachatel trestného činu zjištěn.

___________________________________________________________________________
Bod VIII vyplňte, jestliže žadatel je pozůstalým po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela.

VIII.	Uveďte, zda jste jedinou osobou splňující podmínky uvedené v § 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb., popř. kolik osob tyto podmínky splňuje, pokud jsou Vám tyto skutečnosti známy.
1.	Byl(a) jste rodičem, manželem nebo dítětem osoby, která zemřela v důsledku trestného činu?
2.	Žil(a) jste s obětí trestného činu před spácháním trestného činu ve společné domácnosti?
3.	Poskytovala Vám oběť trestného činu výživu, případně byla k tomu povinna?
4.	Splňují další osoby shora uvedené podmínky 1 až 3? Uveďte jejich počet, pokud je Vám znám.

Podle ust. § 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb. se za oběť považuje osoba pozůstalá po oběti, která v důsledku trestného činu zemřela, je-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti nebo osoba, které zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu.

___________________________________________________________________________
Body IX až XIV vyplňte, jestliže se žadatel stal obětí trestného činu a byla mu způsobena újma na zdraví.

IX.	Uveďte datum, kdy bylo ukončeno léčení, respektive kdy skončila pracovní neschopnost.

X.	Celková výše bodového ohodnocení za bolest činí:

K žádosti je třeba přiložit bodové ohodnocení za bolest dle vyhlášky č. 440/2001 Sb., které žadatel získá od lékaře, jenž ho ošetřoval. Tento lékařský posudek bude obsahovat bodové hodnocení vytrpěné bolesti a bodové hodnocení ztížení společenského uplatnění. Připomínáme, že pro účely zákona č. 209/1997 Sb. je relevantní pouze bodové ohodnocení vytrpěné bolesti. Podle ustanovení § 6 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb. nelze peněžitou pomoc poskytnout, pokud bodové hodnocení vytrpěné bolesti nedosáhne nejméně 100 bodů.

XI.	Uveďte, zda žádáte o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální částky 25.000,- Kč nebo zda doložíte výši ušlého výdělku a nákladů léčení.

Podle ustanovení § 7 odst. 1 písm. a) zákona č. 209/1997 Sb. lze na žádost oběti poskytnout peněžitou pomoc ve výši paušální částky 25.000,- Kč, nebo ve výši odpovídající prokázaným nákladům léčení a ušlému výdělku. Pokud se rozhodnete žádat o peněžitou pomoc ve výši paušální částky, nemusíte již vyplňovat body XII. - XIV. tohoto dotazníku.

XII.	Náklady spojené s léčením činily:

Jedná se o náklady na léky, zdravotnické pomůcky, náklady na rehabilitaci, přibrání cizí osoby na pomoc v domácnosti či ošetřování, zvýšené náklady na dopravu apod. za podmínky, že tyto náklady nebyly hrazeny pojišťovnou. Náklady zde uvedené musejí být doloženy, jinak na ně Ministerstvo spravedlnosti nebude moci brát zřetel.

XIII.	Popište výdělkové poměry žadatele před a po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem.

K žádosti připojte listiny, které uvedené skutečnosti potvrzují.

V případě, že žadatel je v zaměstnaneckém poměru, bude se jednat o potvrzení zaměstnavatele o průměrném výdělku podle § 351 a násl. zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů. Jestliže je žadatel osobou samostatně výdělečně činnou, bude takovou listinou např. opis posledního daňového přiznání. Pokud žadatel pobírá starobní důchod, bude dokladem, který může prokázat zhoršenou sociální situaci, potvrzení o výši starobního důchodu. V případě, že z nějakého závažného důvodu výdělkové poměry žadatele doložit nelze, je možné v krajním případě nahradit potvrzení o nich čestným prohlášením.

XIV.	Uveďte výši nemocenských dávek (invalidního důchodu) a dobu, po kterou je žadatel pobírá či pobíral po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem.

K žádosti přiložte potvrzení zaměstnavatele, okresní správy sociálního zabezpečení nebo pojišťovny o výši nemocenských dávek. V případě, že v důsledku škody na zdraví způsobené trestným činem Vám byl přiznán invalidní důchod, uveďte a doložte jeho výši.

Čestné prohlášení žadatele o peněžitou pomoc podle zákona č. 209/1997 Sb.,
o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů,
ve znění pozdějších předpisů

Tímto čestně prohlašuji, že údaje mnou uvedené v této žádosti odpovídají skutečnosti.
Mé majetkové poměry jsou takové, že trestným činem, jehož jsem byl(a) obětí, se zhoršila má sociální situace. Škoda takto mi způsobená nebyla dosud plně uhrazena.
Čestně prohlašuji, že jsem nárok na peněžitou pomoc nebo obdobný nárok na odškodnění újmy způsobené mi trestným činem, neuplatnil(a) v žádném jiném státě než v České republice.
Beru na vědomí, že mi podle ust. § 12 zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vzniká povinnost do pěti let ode dne, kdy mi byla pomoc poskytnuta, odvést na účet Ministerstva spravedlnosti částky, které jsem obdržel(a) jako náhradu škody, a to až do výše poskytnuté pomoci. Současně s tím beru na vědomí, že po uplynutí stanovené pětileté lhůty mohu požádat Ministerstvo spravedlnosti, aby se jménem státu vzdalo práva na vrácení poskytnuté pomoci, jestliže bude takový postup odůvodňovat moje sociální situace, celková výše škody, která mi byla způsobena a výše náhrady, kterou jsem obdržel(a).
Beru rovněž na vědomí, že úmyslným uvedením nesprávného nebo neúplného údaje nebo jeho zatajením za účelem získání neoprávněné výhody se mohu dopustit přestupku podle § 21 odst. 1 písm. c) zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů.

____________________________
Podpis žadatele nebo jeho zástupce

Poučení:
-	Ministerstvo spravedlnosti po obdržení žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č. 209/1997 Sb. potvrdí její příjem a udělí pořadové číslo. Poté provádí šetření u policie či jiného obdobného orgánu podle konkrétních okolností případu. Do tří měsíců po podání žádosti a předložení potřebných dokladů buď pomoc poskytne nebo žadateli sdělí důvody, pro které nelze pomoc poskytnout.

-	Za oběť ve smyslu zákona č. 209/1997 Sb. bude žadatel považován pouze v případě, že mu v důsledku trestného činu byla způsobena újma na zdraví. Nutnou, nikoli však postačující podmínkou k přiznání peněžité pomoci takové oběti je výše bodového ohodnocení bolesti (nikoliv ztížení společenského uplatnění) dosahující alespoň 100 bodů. Za oběť se považuje i osoba pozůstalá po oběti, která v důsledku trestného činu zemřela, byla-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti, nebo osoba, které zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu.

-	Zákon č. 209/1997 Sb. o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti stanoví prekluzívní (propadnou) lhůtu 1 roku ode dne, kdy se oběť dozvěděla o škodě způsobené trestným činem. Pokud tímto dnem není již den spáchání trestného činu, oběť prokazuje okamžik, kdy se tak stalo. Ministerstvo spravedlnosti nemůže vyhovět žádostem o poskytnutí peněžité pomoci, jestliže mu byly doručeny po uplynutí stanovené lhůty.

-	Pomoc se na žádost oběti, které v důsledku trestného činu vznikla škoda na zdraví, poskytne v paušální částce 25.000,- Kč nebo ve výši, která představuje obětí prokázanou ztrátu na výdělku a prokázané náklady spojené s léčením, snížené o součet všech částek, které oběť z titulu náhrady škody již obdržela; pomoc nesmí přesáhnout ve svém součtu částku 150.000,- Kč. Prokáže-li oběť poté, co jí byla poskytnuta pomoc, že jí vzniklá škoda je vyšší, než jaká byla podkladem pro poskytnutí pomoci, lze jí poskytnout na její žádost podanou ve lhůtě stanovené tímto zákonem pomoc opětovně, a to až do maximální částky 150.000,- Kč; přitom se přihlédne k částkám již vyplaceným.

-	Fyzické osobě, která je pozůstalou po oběti, jež v důsledku trestného činu zemřela (byla-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti, nebo jíž zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu), se poskytne peněžitá pomoc v paušální částce 150.000,- Kč; pomoc nesmí ve svém součtu přesáhnout částku 450.000,- Kč, a je-li počet obětí více než tři osoby, poskytovaná částka se u každé oběti přiměřeně krátí.

-	Zákon č. 209/1997 Sb. nenahrazuje institut objektivní odpovědnosti provozovatele motorových vozidel, na který navazuje povinně smluvní pojištění odpovědnosti. Proto je zapotřebí ve věcech dopravních nehod žádat o poskytnutí pojistného plnění subjekt spravující pojištění odpovědnosti. Pouze ve zcela ojedinělých případech s přihlédnutím ke konkrétním výjimečným okolnostem je možné žádat o poskytnutí peněžité pomoci Ministerstvo spravedlnosti.

-	Připomínáme, že je nezbytně nutné přiložit veškeré dostupné doklady a potvrzení, na něž u jednotlivých položek odkazujeme. Dokud tak žadatel neučiní, nemůže Ministerstvo spravedlnosti žádost vyřídit. Jestliže potvrzení a doklady nebudou dodány ani dodatečně, může být tato skutečnost důvodem neposkytnutí peněžité pomoci podle zákona č. 209/1997 Sb. To ovšem nevylučuje možnost podání žádosti nové.

-	Upozorňujeme, že pokud žadateli peněžitá pomoc bude poskytnuta, žadatel je povinen do pěti let ode dne poskytnutí této pomoci odvést na účet Ministerstva spravedlnosti částky, které obdržel jako náhradu škody (od pachatele, pojišťovny apod.) až do výše poskytnuté pomoci. Tuto povinnost tedy nemá, jestliže mu škoda nebyla uhrazena. Na základě žádosti oběti se Ministerstvo spravedlnosti může jménem státu po uplynutí stanovené pětileté lhůty vzdát práva na vrácení poskytnuté peněžité pomoci, jestliže takový postup odůvodňuje sociální situace oběti, celková výše škody, která jí byla způsobena, a výše náhrady, kterou oběť obdržela.“.