v..........................
Čís. .............................
DIPLOM.
..........................................................., *)
narozená dne...................... r. ..................... v..........................,
příslušná do.............................................................................,
absolvovala výcvik na státním ústavu pro vzdělání a výcvik porodních asistentek
v.................................................................................................................
a dne........................................ r. ................. vykonala tamtéž s úspěchem závěrečnou zkoušku a tím dosáhla diplomu, který ji opravňuje k ohlášení
pomocné prakse porodnické.
Předepsaný slib složila do rukou podepsaného ředitele ústavu dne............................
.............................. r. .......................
Ředitelství státního ústavu pro vzdělání a výcvik porodních asistentek.
V........................... dne ........................... r............................
--------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------ |
předseda zkušební komise, | ředitel ústavu, |
__________
*) Jméno a příjmení.