DESETIMÍSTNÝ KÓD
…………..žádá o přidělení subkvóty bramborového škrobu
žadatel
podle § 5 nařízení vlády č. 115/ 2004 Sb.
1. Údaje o výrobci bramborového škrobu
Obchodní firma/Jméno:
Sídlo/Adresa:
Identifikační číslo:
Bankovní spojení:
Jméno kontaktní osoby:
Telefonní číslo:
2. Údaje o výrobě škrobu
Množství vyrobeného bramborového škrobu v roce 1999 v t:
Množství vyrobeného bramborového škrobu v roce 2000 v t:
Množství vyrobeného bramborového škrobu v roce 2001 v t:
3. Nevratně vložené investice, které byly realizovány v období od 1. ledna 1999 do 31. ledna 2002:
Navýšení kapacity za 24 hodin: (tun bramborového škrobu)
4. Přílohy:
a) kopie faktur
b) prohlášení dodavatele technologie o navýšení výkonu (jiný doklad, který dosvědčí uvedenou skutečnost)
5. Čestné prohlášení výrobce bramborového škrobu při podání žádosti o přidělení subkvóty bramborového škrobu
Prohlašuji, že všechny informace uvedené v žádosti jsou pravdivé.
V žádosti uvedená fyzická nebo právnická osoba má k datu podání žádosti vypořádány splatné závazky vůči Státnímu zemědělskému intervenčnímu fondu, České republice -Ministerstvu zemědělství, Pozemkovému fondu České republiky, Fondu národního majetku České republiky, Podpůrnému a garančnímu rolnickému a lesnickému fondu, a.s., splatné závazky související s veřejným zdravotním pojištěním, závazky související s podporami poskytnutými do zemědělství a splatné závazky za dodané brambory ke všem pěstitelům brambor, nemá splatné nedoplatky na pojistném na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti včetně penále. Splatným nedoplatkem se rozumí též nedoplatek na pojistném na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti včetně penále, jestliže k jeho úhradě bylo povoleno podle zvláštního právního předpisu jeho splácení ve splátkách.
Prohlašuji, že nejsem v likvidaci, že na můj majetek není prohlášen konkurs a ani návrh na konkurs nebyl zamítnut pro nedostatek majetku a že není povoleno vyrovnání.
Zavazuji se plnit všechny podmínky pro poskytnutí dotace výrobcům bramborového škrobu, stanovené nařízením vlády č. 115 /2004 Sb.
Datum a místo:
Podpis žadatele (úředně ověřený):