Vážený pán/pani/slečna
Ospravedlňujeme sa, že v situácii, v ktorej sa nachádzate, sme nútení Vás obťažovať nepríjemnými otázkami. V záujme rýchleho posúdenia Vašej žiadosti o poskytnutie peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti podl’a zákona č. 209/1997 Zb., je však vyplnenie tohto dotazníku nevyhnutné. Ďakujeme Vám za spoluprácu, ktorú si velmi ceníme.
I. | Prosím, vyplňte čitatel’ne osobné údaje o žiadatel’ovi - obeti trestného činu, ktorej spôsobili ujmu na zdraví, alebo osobe pozostalej po osobe, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela: |
4. | Adresa trvalého pobytu: |
5. | Korešpondenčná adresa (v prípade, že sa líši od adresy trvalého bydliska): |
II. | Ak žiadatel’a zastupuje iná osoba (zástupca) na základe zákonného zastúpenia (napr. maloleté dieťa svojím rodičom) alebo na základe dohody o plni moci, vyplňte údaje o zástupcovi: |
Ak žiadate za inú osobu, musí sa doložiť skutočnosť, ktorá zastúpenie zakladá. Preto k žiadosti priložte kópiu plnej moci (pri zmluvnom zastúpení) alebo kópiu rodného listu (v prípade zákonného zastúpenia) alebo inú podobnú listinu.
III. | Ak žiadatel alebo osoba pozostalá po osobe, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela, vyplňte, prosím, aj údaje o umretej osobe: |
8. V akom pomere bola zomretá osoba v dôsledku trestného činu k osobe žiadatel’a (otec, dcéra, osoba žijúca v spoločnej domácnosti):
Ak je žiadatel’ osobou pozostalou po osobe, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela, k žiadosti sa musí priložit’ kópia úmrtného listu a listiny, ktoré dokladajú skutočnost’, že umretá osoba vyživovala pozostalú osobu alebo mala povinnost’ ju vyživovať (vo vzťahu rodič - diet’a pôjde o rodný list alebo rozhodnutie súdu o vyživovacej povinnosti, pre manželov takou listinou bude sobášny list a pod.)
IV. | Uveďte, či žiadate poukázat’ peňažnú pomoc prostredníctvom pošty alebo prevodom na peňažný účet; v takom prípade láskavo oznámte číslo Vášho účtu. |
V. | Uveďte dátum, kedy sa obet’ dozvedela o škode spósobenej trestným činom. |
Uveďte dátum spáchania trestného činu a ale sa obeť o škode jej spôsobenej dozvedela až neskôr, uveďte kedy a ako (napríklad z lekárskej správy - dátum jej vystavenia).
VI. | Označte orgán činný v trestnom konaní (policajný orgán, štátne zastupitel’stvo, súd), ktorý naposledy konal konanie o trestnom čine. Uveďte aj spisovú značku, pod ktorou prebieha vyšetrovanie. |
Ak máte k dispozícii posledné rozhodnutie orgánu činného v trestnom konaní, ktoré dáva predstavu o tom, v akom štádiu sa vec nachádza (napr. uznesenie o odložení trestného stíhania, opis obžaloby, rozsudok - i neprávoplatný), pripojte ho k žiadosti.
VII. | Uveďte, akým spôsobom ste uplatnili nárok na náhradu škody od páchatel’a alebo inej osoby, ktorá zodpovedá za škodu. |
Podl’a ustanovenia § 8 zákona č. 209/1997 (Zb)., peňažitá pomoc sa môže znížiť alebo sa neprizná s prihliadnutím na to, či obeť využila všetky zákonné prostriedky na uplatnenie nároku na náhradu škody od páchatel’a alebo inej osoby, ktorá zodpovedá za škodu. Tento bod nevyplňujte, ak páchatel’a trestného činu nezistili.
Bod VIII. Vyplňte, ak žiadatel’ je pozostalým po osobe, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela.
VIII. | Uveďte, či ste jedinou osobou, ktorá spĺňa podmienky uvedené v § 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Zb., prípadne koĺko osôb spĺňa tieto podmienky, ak sú Vám tieto skutočnosti známe. |
1. | Boli ste rodičom, manželom alebo dieťaťom osoby, ktorá zomrela v dôsledku trestného činu? |
2. | Žili ste s obeťou trestného činu pred vykonaním trestného činu v spoločnej domácnosti? |
3. | Poskytovala Vám obeť trestného činu výživu, či bola k tomu povinná? |
4. | Spĺňajú ďalší osoby horeuvedené podmienky 1 až 3? Uveďte ich počet, ak Vám je známy. |
Podl’a ustanovenia § 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Zb. sa za obet’ považuje osoba pozostalá po obeti, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela, ak je rodičom, manželom alebo dieťaťom zomretého a zároveň v čase jeho smrti s ním žila v domácnosti alebo osoba, ktorej nebohý poskytoval alebo bol povinný poskytovat’ výživu.
Body IX. až XIV. Vyplňte, ak sa žiadatel’ stal obeťou trestného činu a bola mu spôsobená ujma na zdraví.
IX. | Uveďte dátum, kedy sa ukončilo liečenie, respektíve kedy sa skončila pracovná neschopnost’. |
X. | Celková výška bodového ohodnotenia za bolesť činí: |
K žiadosti sa musí priložiť bodové ohodnotenie za bolesť podl’a vyhlášky č. 440/2001 Zb., ktoré žiadatel’ získa od lekára, ktorý ho ošetroval. Tento lekársky posudok bude obsahovať bodové hodnotenie vytrpenej bolesti a bodové hodnotenie sťaženia spoločenského uplatnenia. Pripomíname, že pre účely zákona č. 209/1197 Zb. je relevantné iba bodové ohodnotenie vytrpenej bolesti. Podl’a ustanovenia § 6 odst. 2 zákona č. 209/1997 Zb. nemožno poskytnút’ peňažnú pomoc, ak bodové ohodnotenie vytrpenej bolesti nedosiahne najmenej 100 bodov.
XI. | Uveďte, či žiadate o poskvtnutie peňažnej pomoci vo výške paušálnej čiastkv 25 000.-Kč alebo či doložíte výšku ušlého zárobku a nákladov na liečenie. |
Podl’a ustanovenia § 7 odst. 1 písm. a) zákona č. 209/1997 Zb. na žiadosť obete možno poskytnút’ peňažnú pomoc vo výške paušálnej sumy 25 000.- Kč, alebo vo výške zodpovedajúcej preukázaným nákladom na liečenie a ušlému zárobku. Ak sa rozhodnete žiadat’ o peňažnú pomoc vo výške paušálnej čiastky, nemusíte už vyplňovat’ body XII. - XIV. tohto dotazníka.
XII. | Náklady spojené s liečením činili: |
Ide o náklady na lieky, zdravotnícke pomôcky, náklady na rehabilitáciu, pribranie cudzej osoby na pomoc v domácnosti či ošetrovaní, zvýšené náklady na dopravu, a pod. pod podmienkou, že tieto náklady nehradila poisťovňa. Tu uvedené náklady sa musia doložiť, inak na ne ministerstvo spravodlivosti nebude môct’ brať zretel’.
XIII. | Popište zárobkové pomery žiadatel’a pred a po vzniku ujmy na zdraví spôsobenej trestným činom. |
K žiadosti pripojte listiny, ktoré potvrdzujú uvedené skutočnosti.
V prípade, že žiadatel’ je v zamestnaneckom pomere, pôjde o potvrdenie zamestnávatel’a o priemernom zárobku podl’a § 351 a nasl. zákona č. 262/2006 Zb., zákonník práce, v znení neskorších predpisov. Ak je žiadatel’ osobou samostatne zárobkovo činnou, takou listinou bude napríklad opis posledného daňového priznania. Ak žiadatel’ poberá starobný dôchodok, dokladom, ktorý môže dokázať zhoršenú sociálnu situáciu, bude potvrdenie o výške starobného dôchodku. V prípade, že z nejakého závažného dôvodu nemožno doložiť zárobkové pomery žiadatel’a, v krajnom prípade je možné nahradiť potvrdenie o nich čestným vyhlásením.
XIV. | Uveďte výšku nemocenských dávok (invalidného dôchodku) a dobu, odkedy ich žiadatel’ poberá, či poberal po vzniku ujmy na zdraví, spôsobenej trestným činom. |
K žiadosti priložte potvrdenie zamestnávatel’a alebo poisťovne o výške nemocenských dávok. V prípade, že v dôsledku škody na zdraví spôsobenej trestným činom Vám priznali invalidný dôchodok, uveďte a doložte jeho výšku.
Čestné vyhlásenie žiadatel’a o peňažnú pomoc podl’a zákona č. 209/1997 Zb.,
o poskytnutí peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti a o zmene a doplnení niektorých
zákonov, v znení neskorších predpisov.
Týmto čestne vyhlasujem, že údaje, ktoré som uviedol v tejto žiadosti, zodpovedajú skutočnosti.
Moje majetkové pomery sú také, že trestným činom, ktorého som bol(a) obeťou, sa moja sociálna situácia zhoršila. Škodu, ktorú mi takto spôsobil, dosial’ nebola uhradená.
Čestne vyhlasujem, že nárok na peňažnú pomoc či obdobný nárok na odškodnenie ujmy spôsobenej trestným činom som neuplatnil(a) v žiadnom inom štáte ako v Českej (Slovenskej) republike.
Beriem na vedomie, že mi podl’a ust. § 12 zákona č. 209/1997 Zb., o poskytnutí peňažnej pomoci obetiam trestnej činnosti a o zmene a o doplnení niektorých zákonov, v znení neskorších predpisov, vzniká povinnosť do piatich rokov odo dňa, ked’ mi poskytli pomoc, odviesť na účet Ministerstva spravodlivosti čiastky, ktoré som dostal (a) ako náhradu škody, a to až do výšky poskytnutej pomoci. Zároveň s tým beriem na vedomie, že po uplynutí stanovenej päťročnej doby môžem požiadať Ministerstvo spravodlivosti, aby sa v mene štátu vzdalo práva na vrátenie poskytnutej pomoci, ak moja sociálna situácia bude taký postup odôvodňovať, celková výška škody, ktorú mi spôsobili a výška náhrady, ktorú som dostal (a).
Beriem tiež na vedomie, že úmyselným uvedením nesprávneho alebo neúplného údaja či jeho zatajením za účelom získania neoprávnenej výhody, sa môžem dopustiť priestupku podl’a § 21 odst. 1 písm. c) zákona č. 200/1990 Zb., o priestupkoch, v znení neskorších predpisov.
___________________________
podpis žiadatel’a alebo zástupcu
Poučenie:
- | Ministerstvo spravodlivosti České republiky po prijatí žiadosti o poskytnutie peňažnej pomoci podl’a zákona č. 209/1997 Zb. potvrdí jej príjem a udelí poradové číslo. Potom bude vyšetrovať na polícii či na inom obdobnom orgáne podl’a konkrétnych okolností prípadu. Do troch mesiacov po podaní žiadosti a predložení potrebných dokladov bud’ pomoc poskytne alebo žiadatel’ovi oznámi dôvody, prečo pomoc nemožno poskytnút’. |
- | V zmysle zákona č. 209/1997 Zb. bude žiadatel’ považovaný za obet’ len v pripade, že mu v dôsledku trestného činu bolo spôsobené poškodeme zdravia. Nevyhnutnou, nie však postačujúcou podmienkou na priznanie peňažnej pomoci takej obeti je výška bodového ohodnotenia bolesti (nie však sťaženie spoločenského uplatnenia) dosahujúceho aspoň 100 bodov. Za obet’ sa považuje aj osoba pozostalá po obeti, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela, ak bola rodičom, manželom alebo dieťaťom zomretého a zároveň v čase jeho smrti s ním žila v domácnosti, alebo osoba, ktorej zomretý poskytoval alebo bol povinný poskytovať výživu. |
- | Zákon č. 209/1997 Zb. o poskytnutí peňažitej pomoci obetiam trestnej činnosti stanovuje prekluzívnu (prepadnú) dobu 1 roka odo dňa, ked’ sa obeť dozvedela o škode spôsobenej trestným čmom. Ak týmto dňom už nie je deň spáchania trestného činu, obeť dokazuje okamžik, kedy sa to stalo. Ministerstvo spravodlivosti nemôže vyhovieť žiadostiam o poskytnutie peňažnej pomoci, ktoré mu doručili po uplynutí stanovenej lehoty. |
- | Pomoc sa na žiadost’ obete, ktorej v dôsledku trestného činu vznikla škoda na zdraví, poskytne v paušálnej sume 25 000.- Kč alebo vo výške, ktorá predstavuje preukázanú stratu na zárobku, preukázané náklady spojené s liečením, znížené o súčet všetkých čiastok, ktoré obeť z titulu náhrady škody už dostala; pomoc vo svojom súčte nesmie presiahnut’ sumu 150 000.- Kč, Ak obet’ - po tom, ako jej poskytli pomoc - preukáže, že jej vzniknutá škoda je vyššia ako tá, ktorá bola podkladom na poskytnutie pomoci, na jej žiadosť v lehote stanovenej týmto zákonom jej možno poskytnút’ pomoc opäť, a to až do maximálnej výšky 150 000.- Kč; pričom sa prihliadne na čiastky, ktoré už boli vyplatené. |
- | Fyzickej osobe, ktorá je pozostalou po obeti, ktorá v dôsledku trestného činu zomrela (ak bola rodičom, manželom alebo dieťaťom zomretého a zároveň v čase jeho smrti s ním žila v domácnosti, alebo jej zomretý poskytoval, či bol povinný poskytovať výživu), sa poskytne peňažná pomoc v paušálnej sume 150 000.- Kč; pomoc vo svojom súčte nesmie presiahnuť sumu 450 000.- Kč, a ak je počet obetí viac ako tri osoby, poskytovaná čiastka sa pri každej obeti primerane kráti. |
- | Zákon č. 209/1997 Zb. nenahradzuje inštitút objektívnej zodpovednosti vykonávatel’a motorových vozidiel, na ktorý nadväzuje povinné zmluvné poistenie zodpovednosti. Preto je potrebné v záležitostiach dopravných nehôd žiadat’ subjekt, ktorý spravuje poistenie zodpovednosti, o poskytnutie poistného plnenia. Len v celkom ojedinelých prípadoch s prihliadnutím na konkrétne výnimočné okolnosti je možné žiadat’ ministerstvo spravodlivosti o poskytnutie peňažnej pomoci. |
- | Pripomíname, že je nevyhnutné priložit’ všetky dostupné doklady a potvrdenia, na ktoré odkazujeme pri jednotlivých položkách. Ak tak žiadatel’ neučiní, ministerstvo spravodlivosti nemôže vybaviť žiadosť. Ak nebudú potvrdenia a doklady ani dodatočne dodané, táto skutočnost’ môže byt’ dôvodom neposkytnutia peňažnej pomoci podl’a zákona č. 209/1997 Zb. To však nevylučuje možnost’ podat’ novú žiadosť. |
- | Upozorňujeme, že ak bude žiadatel’ovi poskytnutá peňažná pomoc, žiadatel’ je do piatich rokov odo dňa poskytnutia pomoci odviesť na účet ministerstva spravodlivosti sumy, ktoré dostal ako náhradu škody (od páchatel’a, poist’ovne a pod.) až do výšky poskytnutej pomoci. Túto povinnosť nemá, ák mu škodu neuhradili. Na základe žiadosti obete sa ministerstvo spravodlivosti môže v mene štátu po uplynutí stanovenej pät’ročnej doby vzdať práva na vrátenie poskytnutej peňažnej pomoci. |
Ak takýto postup zdôvodňuje sociálna situácia obete, celková výška škody, ktorú jej spôsobili, a výška náhrady, ktorú obeť prijala.“.