.................................................................................................................................................
Jméno, příjmení, titul a datum narození posuzované osoby
1. Výše jmenovaný/á se podrobil/a lékařskému vyšetření ke zjištění zdravotní způsobilosti pro přijetí
k bezpečnostnímu sboru...........................................................................................................
na služební místo.......................................................................................................................
u útvaru......................................................................................................................................
2. Na základě vyšetření:
a) Je zdravotně přizpůsobilý/á pro výkon služby*)
b) Je zdravotně přizpůsobilý/á pro výkon služby na služebním místě*)
c) Je zdravotně přizpůsobilý/á pro výkon služby na služebním místě s omezením*)
d) Není zdravotně přizpůsobilý/á pro výkon služby*)
e) Není zdravotně přizpůsobilý/á pro výkon služby na služebním místě*)
Zdravotní klasifikace:
3. Omezení a úlevy pro výkon služby na služebním místě:
Poučení:
Podle ustanovení zákona č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, je možno podat proti tomuto posudku do 15 dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení návrh na jeho přezkoumání. Návrh se podává písemně vedoucímu lékaři zdravotnického zařízení, které tento posudek vydalo, a to prostřednictvím lékaře, který tento posudek vypracoval.
............................... | | ....................................................................... |
datum | | razítko a podpis lékaře zdravotnického zařízení závodní preventivní péče |
*) Nehodící se škrtněte.