Příloha č. 2 

EVIDENČNÍ DOTAZNÍK
ŽADATELE O POVOLENÍ K RESTAUROVÁNÍ 

Příjmení, jméno, titul: ..........................................................................................
Datum a místo narození: .....................................................................................
Rodné číslo: .......................................................................................................        fotografie 
Trvalý pobyt: .....................................................................................................
............................................................................ telefon: .................................. 
Přechodný pobyt: ...............................................................................................
............................................................................ telefon: ..................................
 Adresa ateliéru: .................................................................................................
.............................................................................telefon: ..................................
Vzdělání a kvalifikace pro obor restaurování
| Název a sídlo školy | Obor | Rok ukončení | Druh zkoušky
| Odborné | | | |
| Uplné odborné | | | |
| Vyšší odborné | | | |
Vysokoškolské | | | |
Postgraduální | | | |
Kursy, školení, stáže | | | |

Délka odborné praxe srovnatelné s restaurováním:
.......................................................................................................................................................
Odborná spolupráce s institucemi i jednotlivými odborníky v oblasti restaurování:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Teoretická činnost (přednášky; publikace, restaurátorské výstavy) k problematice  restaurování:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Další informace, které považujete za důležité pro udělení povolení k restaurování, je možné 
uvést na samostatném listě.

Prohlašuji, že údaje uvedené v tomto dotazníku a přiloženém Chronologickém přehledu provedených restaurátorských prací jsou pravdivé a že dokumentaci, předloženou k žádosti o povolení k restaurování, jsem osobně zpracoval na základě mnou samostatně provedených restaurátorských prací.

.......................................... Datum | .......................................... Podpis

 Chronologický přehled restaurátorských prací

Název díla | Provenience a umístění díla | Charakteristika provedeného restaurátorského zásahu | Rok zahájení a dokončení restaurování | Údaje o případné spolupráci s jinými restaurátory včetně uvedení jejich jména".