Příloha č. 5 k nařízení vlády ČSR č. 192/1988 Sb. 

Vedení evidence zvláště nebezpečných jedů

 Stav druh zvláště
 zásob ke dni ............ nebezp. jedu ............... strana ...........

I----------------------------------------------------I
I poř. č. záznamu                                    I
I                                                    I
I----------------------------------------------------I
I datum zápisu                                       I
I                                                    I
I                                                    I
I----------------------------------------------------I
I druh a číslo dokladu                               I
I                                                    I
I                                                    I
I----------------------------------------------------I
I příjem                                             I
I                                                    I
I                                                    I
I----------------------------------------------------I
I výdej                                              I
I                                                    I
I                                                    I
I----------------------------------------------------I
I zásoba                                             I
I                                                    I
I                                                    I
I----------------------------------------------------I
I dodavatel (název a sídlo) /1/                      I
I                                                    I
I                                                    I
I----------------------------------------------------I
I příjemce (název a sídlo organizace                 I
I a jméno přejímající osoby)                         I
I                                                    I
I----------------------------------------------------I
I číslo povolení k zacházení                         I
I s jedy či k jakému účelu byl zvláště               I
I nebezpečný jed vydán /2/                           I
I                                                    I
I----------------------------------------------------I
I poznámka                                           I
I                                                    I
I                                                    I
I----------------------------------------------------I

 1) Odpadá u závodů zvláště nebezpečné jedy vyrábějících.

 2) Číslo povolení k zacházení s jedy se uvádí při evidenci ve výrobních,  dovozních, dodavatelských a prodejních organizacích; při evidenci spotřeby  uvnitř organizace se uvádí účel, ke kterému byl zvláště nebezpečný jed  vydán.