Příloha č. 4

P R Ů K A Z

_______________________________
adresa uprchlického tábora

evid. číslo průkazu: ........................... F O T O

podpis držitele: ............................... (3,5 x 4,5 cm)

jméno a příjmení: ...........................................................

datum a místo narození: .....................................................

státní občanství/národnost: .................................................

platnost průkazu od: .................... do: .............................

V ................. dne ........... 19 ........

_________________________
razítko a podpis