Příloha 10 k vyhlášce č. 92/1993 Sb. <Notes:///C12566D400713E4F/61B06BAD0FC763BEC12566AF007F1A09/7176E5A3C07F4806C12566D40074079C>
 1 Výtisk pro zemi odeslání/vývozu
 A Celní úřad odeslání/vývozu
   Česká republika
 1 Deklarace
 2 Odesílatel/Vývozce č.
 3 Tiskopisy
 4 Ložné listy
 5 Položky
 6 Nákladní kusy celkem
 7 Referenční číslo
 8 Příjemce č.
 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
10 První země určení
11 Země obchodu
13 S.Z.P.
14 Deklarant/Zástupce č.
15 Země odeslání/vývozu
15 Kód z odesl./vývozu a) b)
16 Země původu
17 Kód země určení a) b)
17 Země určení
18 Poznávací značka a státní příslušnost dopravního prostředku  při odjezdu
19 Kont.
20 Dodací podmínka
21 Poznávací značka a státní příslušnost aktivního dopravního prostředku překračujícího hranice
22 Měna a celková fakturovaná částka
23 Přepočítací kurz
24 Druh obchodu
25 Druh dopravy na hranici
26 Druh dopravy ve vnitrozemí
27 Místo nakládky
28 Finanční a bankovní údaje
29 Výstupní celní úřad
30 Umístění zboží
31 Nákladní kusy a označení zboží    Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh
32 Pořadové číslo položky
33 Zbožový kód
34 Kód země původu a) b)
35 Hrubá hmotnost (kg)
37 Režim
38 Vlastní hmotnost (kg)
39 Kontingent
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
41 Dodat. měr. jednotky
44 Zvláštní záznamy /Předložené podklady/ Osvědčení a povolení   Kód ZZ
46 Statistická hodnota
47 Výpočet poplatků
   Druh
   Základ pro vyměření poplatku
   Sazba
   Částka
   ZP
   Celkem
48 Odklad platby
49 Označení skladu
B  Účetní údaje
50 Hlavní povinný
   č.
   Podpis:
   Zastoupen kým:
   Místo a datum:
C  Celní úřad odeslání
51 Předpokládané pohraniční celní úřady (a země)
52 Zajištění neplatí pro
   Kód
53 Celní úřad určení (a země)
D  Kontrola celním úřadem odeslání
   Výsledek:
   Přiložené závěry: Počet:
   Označení:
   Lhůta (poslední den):
   Podpis:
   Razítko
54 Místo a datum:
   Podpis a jméno deklaranta/zástupce
 E Kontrola celním úřadem odeslání/vývozu
                 
 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO TISKOPISU

 2 Výtisk pro statistiku země odeslání/vývozu
 A Celní úřad odeslání/vývozu
   Česká republika
 1 Deklarace
 2 Odesílatel/Vývozce č.
 3 Tiskopisy
 4 Ložné listy
 5 Položky
 6 Nákladní kusy celkem
 7 Referenční číslo
 8 Příjemce č.
 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
10 První země určení
11 Země obchodu
13 S.Z.P.
14 Deklarant/Zástupce č.
15 Země odeslání/vývozu
15 Kód z odesl./vývozu a) b)
16 Země původu
17 Kód země určení a) b)
17 Země určení
18 Poznávací značka a státní příslušnost dopravního prostředku při odjezdu
19 Kont.
20 Dodací podmínka
21 Poznávací značka a státní příslušnost aktivního dopravního prostředku překračujícího hranice
22 Měna a celková fakturovaná částka
23 Přepočítací kurz
24 Druh obchodu
25 Druh dopravy na hranici
26 Druh dopravy ve vnitrozemí
27 Místo nakládky
28 Finanční a bankovní údaje
29 Výstupní celní úřad
30 Umístění zboží 
31 Nákladní kusy  označení zboží   Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh
32 Pořadové číslo položky
33 Zbožový kód
34 Kód země původu a) b)
35 Hrubá hmotnost (kg)
37 Režim
38 Vlastní hmotnost (kg)
39 Kontingent
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
41 Dodat. měr. jednotky
44 Zvláštní záznamy /Předložené podklady/ Osvědčení a povolení    Kód ZZ
46 Statistická hodnota
47 Výpočet poplatků
   Druh
   Základ pro vyměření poplatku
   Sazba
   Částka
   ZP
   Celkem
48 Odklad platby
49 Označení skladu
B  Účetní údaje
50 Hlavní povinný
   č.
   Podpis:
   Zastoupen kým:
   Místo a datum:
C  Celní úřad odeslání
51 Předpokládané pohraniční celní úřady (a země)
52 Zajištění neplatí pro
   Kód
53 Celní úřad určení (a země)
D  Kontrola celním úřadem odeslání
   Výsledek:
   Přiložené závěry: Počet:
   Označení:
   Lhůta (poslední den):
   Podpis:
   Razítko
54 Místo a datum:
   Podpis a jméno deklaranta/zástupce

                  IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO TISKOPISU

 3 Výtisk pro odesílatele/vývozce
 A Celní úřad odeslání/vývozu
   Česká republika
 1 Deklarace
 2 Odesílatel/Vývozce č.
 3 Tiskopisy
 4 Ložné listy
 5 Položky
 6 Nákladní kusy celkem
 7 Referenční číslo
 8 Příjemce č.
 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
10 První země určení
11 Země obchodu
13 S.Z.P.
14 Deklarant/Zástupce č.
15 Země odeslání/vývozu
15 Kód z odesl./vývozu a) b)
16 Země původu
17 Kód země určení a) b)
17 Země určení
18 Poznávací značka a státní příslušnost dopravního prostředku  při odjezdu
19 Kont.
20 Dodací podmínka
21 Poznávací značka a státní příslušnost aktivního dopravního prostředku překračujícího hranice
22 Měna a celková fakturovaná částka
23 Přepočítací kurz
24 Druh obchodu
25 Druh dopravy na hranici
26 Druh dopravy ve vnitrozemí
27 Místo nakládky
28 Finanční a bankovní údaje
29 Výstupní celní úřad
30 Umístění zboží
31 Nákladní kusy a označení zboží
   Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh
32 Pořadové číslo položky
33 Zbožový kód
34 Kód země původu a) b)
35 Hrubá hmotnost (kg)
37 Režim
38 Vlastní hmotnost (kg)
39 Kontingent
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
41 Dodat. měr. jednotky
44 Zvláštní záznamy /Předložené podklady/ Osvědčení a povolení
   Kód ZZ
46 Statistická hodnota
47 Výpočet poplatků
   Druh
   Základ pro vyměření poplatku
   Sazba
   Částka
   ZP
   Celkem
48 Odklad platby
49 Označení skladu
B  Účetní údaje
50 Hlavní povinný
   č.
   Podpis:
   Zastoupen kým:
   Místo a datum:
C  Celní úřad odeslání
51 Předpokládané pohraniční celní úřady (a země)
52 Zajištění neplatí pro
   Kód
53 Celní úřad určení (a země)
D  Kontrola celním úřadem odeslání
   Výsledek:
   Přiložené závěry: Počet:
   Označení:
   Lhůta (poslední den):
   Podpis:
   Razítko
54 Místo a datum:
   Podpis a jméno deklaranta/zástupce

                  IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO TISKOPISU

 4 Výtisk pro celní úřad určení
 A Celní úřad odeslání/vývozu
   Česká republika
 1 Deklarace
 2 Odesílatel/Vývozce č.
 3 Tiskopisy
 4 Ložné listy
 5 Položky
 6 Nákladní kusy celkem
 8 Příjemce č.
14 Deklarant/Zástupce č.
15 Země odeslání/vývozu
17 Země určení
18 Poznávací značka a státní příslušnost dopravního prostředku při odjezdu
19 Kont.
20 Dodací podmínka
21 Poznávací značka a státní příslušnost aktivního dopravního prostředku překračujícího hranice
22 Měna a celková fakturovaná částka
23 Přepočítací kurz
24 Druh obchodu
25 Druh dopravy na hranici
26 Druh dopravy ve vnitrozemí
27 Místo nakládky
28 Finanční a bankovní údaje
29 Výstupní celní úřad
30 Umístění zboží
31 Nákladní kusy a označení zboží
   Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh
32 Pořadové číslo položky
33 Zbožový kód
35 Hrubá hmotnost (kg)
38 Vlastní hmotnost (kg)
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
41 Dodat. měr. jednotky
44 Zvláštní záznamy /Předložené podklady/ Osvědčení a povolení
   Kód ZZ
55 Překládky
   Místo a země: Místo a země:
   Poznávací značka a státní příslušnost nového dopravního prostředku:
   Kont ^1) Značka nového kontejneru:
   (1) Zapsat se musí 1 pokud  ANO a 0 pokud NE
   Místo a země: Místo a země:
   Poznávací značka a státní příslušnost nového dopravního prostředku:
   Kont ^1) Značka nového kontejneru:
   (1) Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE
F  Potvrzení příslušných úřadů
   Nové  závěry:
   Počet:
   Označení:
   Podpis:
   Razítko:
   Nové  závěry:
   Počet:
   Označení:
   Podpis:
   Razítko:
50 Hlavní povinný
   č.
   Podpis:
   Zastoupen kým:
   Místo a datum:
C  Celní úřad odeslání
51 Předpokládané pohraniční celní úřady (a země)
52 Zajištění neplatí pro
   Kód
53 Celní úřad určení (a země)
D  Kontrola celním úřadem odeslání
   Výsledek:
   Přiložené závěry: Počet:
   Označení:
   Lhůta (poslední den):
   Podpis:
   Razítko
54 Místo a datum:
   Podpis a jméno deklaranta/zástupce
56 Jiné události během přepravy
 G Potvrzení příslušných úřadů
   Skutková podstata a přijatá opatření
 H Dodatečná kontrola (Pokud se tento list používá k prokázání
   statutu E. S. u zboží)
   Žádost o dodatečnou kontrolu
   Požaduje se dodatečné provedení kontroly pravosti a správnosti   tohoto dokladu a údajů v něm uvedených 
   Místo a datum:
   Razítko:
   Podpis:
   Razítko:
   Výsledek dodatečné kontroly
   Tento doklad ^1)    byl celním úřadem v něm uvedeným ověřen a obsažené údaje jsou  správné  neodpovídá požadavkům kladeným na jeho pravost a správnost (viz  připojené poznámky)
   Místo a datum:
   Razítko:
   Podpis:
   Razítko:

   Poznámky:
   (1) Hodící se označte křížkem x

 I Kontrola celním úřadem určení (společný tranzitní režim)
   Datum dodání:
   Kontrola závěr:
   Poznámky:
   List č. 5 poslán zpět
   dne
   zaevidováno pod č.
   Podpis:
   Razítko:

                  IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO TISKOPISU

 5 Zpětný list - Společný tranzitní režim
 A Celní úřad odeslání/vývozu
   Česká republika
 1 Deklarace
 2 Odesílatel/Vývozce č.
 3 Tiskopisy
 4 Ložné listy
 5 Položky
 6 Nákladní kusy celkem
 8 Příjemce č.
15 Země odeslání/vývozu
17 Země určení
18 Poznávací značka a státní příslušnost dopravního prostředku při odjezdu
19 Kont.
21 Poznávací značka a státní příslušnost aktivního dopravního prostředku překračujícího hranice
25 Druh dopravy na hranici
26 Druh dopravy ve vnitrozemí
27 Místo nakládky
   Odeslat do:
   MF - GŘC CMT
   Budějovická 7 - P.O. BOX 12
   140 96 PRAHA 4
   CZECH REPUBLIC
31 Nákladní kusy a označení zboží
   Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh
32 Pořadové číslo položky
33 Zbožový kód
35 Hrubá hmotnost (kg)
38 Vlastní hmotnost (kg)
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
44 Zvláštní záznamy /Předložené podklady/ Osvědčení a povolení
   Kód ZZ
55 Překládky
   Místo a země: Místo a země:
   Poznávací značka a státní příslušnost nového dopravního prostředku:
   Kont ^1) Značka nového kontejneru:
  
(1) Zapsat se musí 1 pokud  ANO a 0 pokud NE
   Místo a země: Místo a země:
   Poznávací značka a státní příslušnost nového dopravního prostředku:
   Kont (^1) Značka nového kontejneru:
   
(1) Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE

F  Potvrzení příslušných úřadů
   Nové závěry:
   Počet:
   Označení:
   Podpis:
   Razítko:
   Nové závěry:
   Počet:
   Označení:
   Podpis:
   Razítko:
50 Hlavní povinný
   č.
   Podpis:
   Zastoupen kým:
   Místo a datum:
C  Celní úřad odeslání
51 Předpokládané pohraniční celní úřady (a země)
52 Zajištění neplatí pro
   Kód
53 Celní úřad určení (a země)
D  Kontrola celním úřadem odeslání
   Výsledek:
   Přiložené závěry: Počet:
   Označení:
   Lhůta (poslední den):
   Podpis:
   Razítko
54 Místo a datum:
   Podpis a jméno deklaranta/zástupce
56 Jiné události během přepravy
   Skutková podstata a přijatá opatření
 G Potvrzení příslušných úřadů
 I Kontrola celním úřadem určení (společný tranzitní režim)
   Datum dodání:
   Kontrola závěr:
   Poznámky:
   List č. 5 poslán zpět
   dne
   zaevidováno pod č.
   Podpis:
   Razítko:

   Potvrzení o předložení (Vyplňuje deklarant nebo jeho zástupce  před předložením celnímu úřadu určení)
   Potvrzuje se, že celním úřadem
   .............................................. (název a země)
   pod č. ............ vydaný ................ doklad byl předložen a u zásilky zboží v něm deklarované nebyly zatím zjištěny žádné   závady.
   Razítko celního úřadu určení:
   Datum:
   Podpis:

                  IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO TISKOPISU

 6 Výtisk pro zemi určení
 A Celní úřad určení
   Česká republika
 1 Deklarace
 2 Odesílatel/Vývozce č.
 3 Tiskopisy
 4 Ložné listy
 5 Položky
 6 Nákladní kusy celkem
 7 Referenční číslo
 8 Příjemce č.
 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
10 První země určení
11 Země obchodu
13 S.Z.P.
14 Deklarant/Zástupce č.
15 Země odeslání/vývozu
15 Kód z odesl./vývozu a) b)
16 Země původu
17 Kód země určení a) b)
17 Země určení
18 Poznávací značka a státní příslušnost dopravního prostředku při odjezdu
19 Kont.
20 Dodací podmínka
21 Poznávací značka a státní příslušnost aktivního dopravního prostředku překračujícího hranice
22 Měna a celková fakturovaná částka
23 Přepočítací kurz
24 Druh obchodu
25 Druh dopravy na hranici
26 Druh dopravy ve vnitrozemí
27 Místo nakládky
28 Finanční a bankovní údaje
29 Výstupní celní úřad
30 Umístění zboží
31 Nákladní kusy a označení zboží   Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh
32 Pořadové číslo položky
33 Zbožový kód
34 Kód země původu a) b)
35 Hrubá hmotnost (kg)
37 Režim
38 Vlastní hmotnost (kg)
39 Kontingent
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
41 Dodat. měr. jednotky
42 Cena za položku
43 Kód CH
44 Zvláštní záznamy /Předložené podklady/ Osvědčení a povolení
   Kód ZZ
45 Oprava
46 Statistická hodnota
47 Výpočet poplatků
   Druh
   Základ pro vyměření poplatku
   Sazba
   Částka
   ZP
   Celkem
48 Odklad platby
49 Označení skladu
B  Účetní údaje
50 Hlavní povinný
   č.
   Podpis:
   Zastoupen kým:
   Místo a datum:
C  Celní úřad odeslání
51 Předpokládané pohraniční celní úřady (a země)
52 Zajištění neplatí pro
   Kód
53 Celní úřad určení (a země)
J  Kontrola celním úřadem určení
   Razítko
54 Místo a datum:
   Podpis a jméno deklaranta/zástupce
J  Kontrola celním úřadem určení

                  IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO TISKOPISU

 7 Výtisk pro statistiku země určení
 A Celní úřad určení
   Česká republika
 1 Deklarace
 2 Odesílatel/Vývozce č.
 3 Tiskopisy
 4 Ložné listy
 5 Položky
 6 Nákladní kusy celkem
 7 Referenční číslo
 8 Příjemce č.
 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
10 První země určení
11 Země obchodu
12 Údaje o hodnotě
13 S.Z.P.
14 Deklarant/Zástupce č.
15 Země odeslání/vývozu
15 Kód z odesl./vývozu a) b)
16 Země původu
17 Kód země určení a) b)
17 Země určení
18 Poznávací značka a státní příslušnost dopravního prostředku
   při odjezdu
19 Kont.
20 Dodací podmínka
21 Poznávací značka a státní příslušnost aktivního dopravního prostředku překračujícího hranice
22 Měna a celková fakturovaná částka
23 Přepočítací kurz
24 Druh obchodu
25 Druh dopravy na hranici
26 Druh dopravy ve vnitrozemí
27 Místo nakládky
28 Finanční a bankovní údaje
29 Výstupní celní úřad
30 Umístění zboží
31 Nákladní kusy a označení zboží   Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh
32 Pořadové číslo položky
33 Zbožový kód
34 Kód země původu a) b)
35 Hrubá hmotnost (kg)
37 Režim
38 Vlastní hmotnost (kg)
39 Kontingent
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
41 Dodat. měr. jednotky
42 Cena za položku
43 Kód CH
44 Zvláštní záznamy /Předložené podklady/ Osvědčení a povolení
   Kód ZZ
45 Oprava
46 Statistická hodnota
47 Výpočet poplatků
   Druh
   Základ pro vyměření poplatku
   Sazba
   Částka
   ZP
   Celkem
48 Odklad platby
49 Označení skladu
B  Účetní údaje
50 Hlavní povinný
   č.
   Podpis:
   Zastoupen kým:
   Místo a datum:
C  Celní úřad odeslání
51 Předpokládané pohraniční celní úřady (a země)
52 Zajištění neplatí pro
   Kód
53 Celní úřad určení (a země)
J  Kontrola celním úřadem určení
   Razítko
54 Místo a datum:
   Podpis a jméno deklaranta/zástupce

                  IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO TISKOPISU

 8 Výtisk pro příjemce
 A Celní úřad určení
   Česká republika
 1 Deklarace
 2 Odesílatel/Vývozce č.
 3 Tiskopisy
 4 Ložné listy
 5 Položky
 6 Nákladní kusy celkem
 7 Referenční číslo
 8 Příjemce č.
 9 Osoba odpovědná za platební styk č.
10 První země určení
11 Země obchodu
12 Údaje o hodnotě
13 S.Z.P.
14 Deklarant/Zástupce č.
15 Země odeslání/vývozu
15 Kód z odesl./vývozu a) b)
16 Země původu
17 Kód země určení a) b)
17 Země určení
18 Poznávací značka a státní příslušnost dopravního prostředku  při odjezdu
19 Kont.
20 Dodací podmínka
21 Poznávací značka a státní příslušnost aktivního dopravního prostředku překračujícího hranice
22 Měna a celková fakturovaná částka
23 Přepočítací kurz
24 Druh obchodu
25 Druh dopravy na hranici
26 Druh dopravy ve vnitrozemí
27 Místo nakládky
28 Finanční a bankovní údaje
29 Výstupní celní úřad
30 Umístění zboží
31 Nákladní kusy a označení zboží
   Značky a čísla - Č. kontejneru - Počet a druh
32 Pořadové číslo položky
33 Zbožový kód
34 Kód země původu a) b)
35 Hrubá hmotnost (kg)
37 Režim
38 Vlastní hmotnost (kg)
39 Kontingent
40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad
41 Dodat. měr. jednotky
42 Cena za položku
43 Kód CH
44 Zvláštní záznamy /Předložené podklady/ Osvědčení a povolení
   Kód ZZ
45 Oprava
46 Statistická hodnota
47 Výpočet poplatků
   Druh
   Základ pro vyměření poplatku
   Sazba
   Částka
   ZP
   Celkem
48 Odklad platby
49 Označení skladu
B  Účetní údaje
50 Hlavní povinný
   č.
   Podpis:
   Zastoupen kým:
   Místo a datum:
C  Celní úřad odeslání
51 Předpokládané pohraniční celní úřady (a země)
52 Zajištění neplatí pro
   Kód
53 Celní úřad určení (a země)
J  Kontrola celním úřadem určení
   Razítko
54 Místo a datum:
   Podpis a jméno deklaranta/zástupce