Příloha č. 3 k vyhlášce č. 217/2006 Sb.
              ZÁPIS KONCESNÍ SMLOUVY DO REJSTŘÍKU KONCESNÍCH SMLUV
1 identifikační údaje o zadavateli
1.1 Obchodní firma/název:
1.2 Sídlo:
1.2.1 Ulice: | 1.2.2 Číslo popisné: 1.2.3 Číslo orientační:
1.2.4 Obec: 1.2.5 NUTS kód obce: | 1.2.6 PSČ: | 1.2.7 Kód státu:
1.3 Kód právní formy: | 1.4 IČ:
1.5 Kontaktní údaje: 1.5.1 Jméno: 1.5.2 Příjmení: | 1.5.3 Titul 1.5.3.1 Titul před jménem: 1.5.3.2 Titul za jménem:
1.5.4 Telefon: 1.5.5 Fax: | 1.5.6 E-mail: 1.5.7 Internetová adresa (URL):
1.6 Druh veřejného zadavatele:     ČR, státní příspěvková organizace    Územní samosprávný celek, příspěvková organizace, u níž funkci zřizovatele vykonává územní samosprávný celek    Jiná právnická osoba    Spojení zadavatelů nebo zadavatele a jiných osob na základě smlouvy
2 identifikační údaje o koncesionáři  2.1 Obchodní firma/název/příjmení a jméno:  2.2 Sídlo/místo podnikání 2.2.1 Ulice:2.2.2 Číslo popisné: 2.2.3 Číslo orientační: 2.2.4 Obec: 2.2.5 NUTS kód obce: 2.2.6 PSČ:                    2.2.7 Kód státu: 2.3 Místo trvalého pobytu (jen u fyzických osob;  je-li odlišné od místa podnikání) 2.3.1 Ulice:2.3.2 Číslo popisné 2.3.3 Obec: 2.3.4 PSČ:                    2.3.5 Kód státu: 2.4 Kód právní formy: 2.5 IČ: 2.6 Datum narození (jen u fyzických osob) 2.7 Kontaktní údaje: 2.7.1 Jméno:2.7.2 Příjmení:2.7.3 Titul 2.7.3.1 Titul před jménem: 2.7.3.2 Titul za jménem: 2.7.4 Telefon:2.7.5 E-mail:

3 Vymezení předmětu koncesní smlouvy
3.1 Název
3.2 Druh a místo plnění
3.2.1 Druh koncesní smlouvy           Nadlimitní na stavby                                                           Ostatní
3.2.2 Hlavní místo plnění                                                3.2.2.1 kód NUTS
Stručný popis předmětu                                                                                                                                                                                                                                                                                   3.3.1.Návrh předpokládaných platebních podmínek, zejména s ohledem na plnění závazků koncesionáře

3.4 Společný slovník pro veřejné zakázky (CPV)
| Hlavní slovník | Doplňkový slovník (ve vhodných případech)
Hlavní předmět | ...- | -  -
Další předměty | ...- ...- ...- ...- | -  - -  -  -  - -  -
3.5. Financování koncesní smlouvy
3.5.1.Realizace předmětu koncesní smlouvy je financována  plně koncesionářem       zčásti zadavatelem
3.5.2. Zdroje financování v jednotlivých letech předpokládané platnosti koncesní smlouvy po celou dobu platnosti koncesní smlouvy (v Kč bez daně z přidané hodnoty)  Zdroje financování v jednotlivých letech platnosti koncesní smlouvycelkem zdroje financovánívlastní zdrojezdroje z veřejných rozpočtů a státních fondů ČR zdroje z fondů EUjiné zdroje  rokKoncesionář Zadavatel Koncesionář Zadavatel Koncesionář Zadavatel Koncesionář Zadavatel Koncesionář Zadavatel Koncesionář Zadavatel Koncesionář Zadavatel Koncesionář Zadavatel  Koncesionář Zadavatel Koncesionář Zadavatel   -------------------------------- (použijte tento list tolikrát, kolikrát bude třeba) --------------------------------- 3.5.2.1  V případě fondů EU uveďte projekt/program:                                               3.5.2.2. Zadavatel ručí za závazky koncesionáře                       Ano  ve výši (v Kč bez daně z přidané  hodnoty) :                                                                                                              Ne     3.5.3 Předpokládané výdaje zadavatele 3.5.3.1 Předpokládané finanční prostředky vložené zadavatelem na realizaci předmětu koncesní smlouvy před započetím realizace předmětu koncesní smlouvy (v Kč bez daně z přidané hodnoty)                                 3.5.3.2. Předpokládané finanční prostředky vydané zadavatelem na realizaci předmětu koncesní smlouvy v jednotlivých letech předpokládané platnosti koncesní smlouvy po celou dobu platnosti koncesní smlouvy (v Kč bez daně z přidané hodnoty) Jednotlivé roky předpokládané platnosti koncesní smlouvyPředpokládané provozní výdaje zadavatelePředpokládané investiční výdaje zadavatelePředpokládané celkové výdaje zadavatele rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok rok  -------------------------------- (použijte tuto tabulku tolikrát, kolikrát bude třeba) --------------------------

3.5.4. Vlastníkem zhotoveného díla po dobu předpokládané platnosti koncesní smlouvy bude:        koncesionář               zadavatel    3.5.5. Termín předpokládané změny ve vlastnictví hmotného a nehmotného majetku určeného k realizaci předmětu koncesní smlouvy,včetně výše případné úplaty za převod vlastnického práva Převod vlastnického práva z …………………..na………………………… Termín změny ve vlastnictví majetku: //     výše úplaty za převod vlastnického práva (v Kč bez daně z přidané hodnoty):

4 rozsah předmětu koncesní smlouvy
4.1 Předpokládaná hodnota předmětu koncesní smlouvy (v  Kč bez daně z přidané hodnoty):             4.2 Předpokládaná hodnota příjmu koncesionáře (v Kč bez daně z přidané hodnoty):

5 Úhrady od uživatelů
5.1 Koncesionář má na základě koncesní smlouvy oprávnění vybírat úhrady od uživatelů:                  ano      ne  5.2 Pokud ano, uveďte jejich výši (v Kč bez daně z přidané hodnoty):            případně způsob jejich určení nebo jejich limity:

6 Lhůty
6.1 Doba, na kterou se koncesní smlouva uzavírá: od // do //  (dd/mm/rrrr) 6.2 Datum uzavření koncesní smlouvy: // 6.3 Datum odeslání tohoto formuláře: //